Tecniche di chirurgia gengivale

Esistono diverse tecniche di trattamento chirurgico delle malattie del parodonto. Le operazioni più diffuse includono la gengivectomia, la gengivectomia, e le operazioni a lembo. Tuttavia, la ricerca di nuove tecniche di chirurgia parodontale continua, al fine di permettere la sanificazione delle profonde tasche parodontali, l'inattivazione di microrganismi patogeni e l'aumento dell'attività dei processi di osteogenesi.

L'addestramento nelle tecniche di trattamento delle malattie dei tessuti parodontali è oggetto del corso online Masterclass in chirurgia parodontale: tecniche e innovazioni.

Gengivectomia

Consiste in un intervento chirurgico mirato alla sanificazione della tasca parodontale, basato sull'incisione della parete della tasca, sulla raschiatura delle granulazioni, sui depositi dentali, sull'evacuazione del pus. Questa tecnica viene utilizzata quando si rileva nel paziente una parodontite di grado medio o grave, in caso di formazione di ascessi, se il focolaio patologico è limitato a pochi denti adiacenti.

Figura 1. Sintomatologia della malattia parodontale.

Tecnica di esecuzione

1. Anestesia adeguata.
2. Esecuzione dell'incisione. La direzione dell'incisione è determinata dal quadro clinico. Le incisioni della mucosa possono essere orizzontali, verticali, diagonali. L'incisione viene effettuata o sulla proiezione della parte centrale della tasca parodontale, o sulla sua periferia. È importante evitare di sezionare il bordo gengivale, mantenendo un margine di 2-3 mm dal bordo della gengiva. In caso contrario, può verificarsi la separazione dei bordi della ferita, portando alla esposizione della radice del dente.
3. L'incisione viene effettuata per tutta la profondità della tasca patologica, garantendo un'adeguata sanificazione.
4. Per tutta la lunghezza della ferita chirurgica viene eseguito il distacco della mucosa e del periostio.
5. Viene eseguito un curettage, rimuovendo tutte le granulazioni e i tessuti alterati.
6. Utilizzando un trapano o un cucchiaio osseo speciale, viene rimossa la tessitura ossea morbida decalcificata.
7. La cessazione del sanguinamento è un segno di un'accurata escissione delle granulazioni.
8. Trattamento antisettico del campo operatorio.
9. Alcuni specialisti raccomandano di riempire le tasche ossee con frammenti di osso, antibiotici, analoghi sintetici dell'osso.
10. Vengono applicati punti di sutura guida, è permesso l'uso di una colla speciale per unire i bordi.
11. In caso di abbondante secrezione purulenta, o se è stata effettuata un'incisione verticale, tali ferite non vengono suturate.

Il principale vantaggio della gingivectomia è l'assenza di retrazione gengivale dopo l'intervento.

Svantaggi della tecnica di gingivectomia:

• non è possibile eseguire la sanificazione da una sola ferita di più focolai patologici;
• l'epitelio proliferato non viene rimosso;
• a causa della necessità di preservare il bordo gengivale, l'incisione non permette una visione completa del campo operatorio.

Gingivectomia

La gingivectomia parziale è una tecnica che aiuta a preservare un'estesa porzione di gengiva.

Figura 2. Esposizione delle radici.

Tecnica di esecuzione

1. Anestesia adeguata.
2. Esecuzione di un'incisione orizzontale, ritirandosi dal bordo della gengiva di 1,5-2, con incisioni eseguite su entrambi i lati del processo alveolare: orale e vestibolare.
3. Sanificazione del tasca patologica.
4. Trattamento antisettico, applicazione di un bendaggio.

Il principale vantaggio di questa tecnica è l'eliminazione delle tasche gengivali.

Tuttavia, questa tecnica ha i suoi svantaggi:

• le tasche ossee sono trattate solo parzialmente, a causa della scarsa visibilità;
• sono esposte le collane dei denti;
• sotto l'influenza di irritanti chimici e termici sulle radici esposte si verifica un'intensa dolorabilità, che in seguito richiederà ulteriori trattamenti.

Diatermocoagulazione

È un metodo elettrochirurgico basato sull'uso di correnti ad alta frequenza.

Le indicazioni per la diatermocoagulazione possono essere le seguenti:

• gengivite ipertrofica;
• parodontite, se la profondità delle tasche è superiore a 3 mm;
• fibromatosi delle gengive;
• aggiunta di ascessi.

Il lavoro viene svolto su apparecchiature speciali, che vengono impostate sulla modalità "taglio".

Figura 3. Parodontite di gravità media.

Tecnica di esecuzione

1. Asciugatura accurata del campo operatorio.
2. L'elettrodo viene posizionato alla base dell'ascesso o del papilloma ipertrofico, e viene applicata corrente.
3. Si immerge lentamente lo strumento alla profondità necessaria.
4. Successivamente, si rimuovono i tessuti necrotizzati.
5. Trattamento antisettico della ferita.
6. Applicazione di un impacco non indurito con ormoni, antibiotici, enzimi e agenti cheratoplastici.
7. Dopo 1-2 giorni, l'impacco viene rimosso, la mucosa viene lavata con una soluzione antisettica calda.
8. La guarigione della ferita avviene entro due settimane.

Esiste la cosiddetta tecnica bioattiva, in cui uno degli elettrodi è posizionato sul lato esterno della tasca, mentre il secondo è inserito direttamente nella tasca. Dopo l'accensione dell'apparecchio, lo strumento avanza all'interno con movimenti orizzontali fluidi.

Vantaggi della diatermocoagulazione:

• la corrente elettrica possiede buone proprietà battericide;
• a causa dell'assenza di sanguinamento, si mantiene un'eccellente visibilità del campo operatorio.

Il principale svantaggio di questa tecnica è l'alto rischio di danneggiamento della mucosa intatta, nonché di ustioni dei vasi e dei nervi della polpa.

Criodistruzione

Questa manipolazione prevede la rimozione di formazioni e tessuti patologicamente alterati, che avviene sotto l'effetto di basse temperature, favorendo la morte delle cellule. Tra gli agenti congelanti utilizzabili ci sono: ossigeno, freon, azoto liquido, anidride carbonica.

Figura 4. Rimozione del tartaro.

Indicazioni per la criodistruzione:

• gengivite ipertrofica;
• forme di parodontite, con una profondità diagnosticata delle tasche patologiche di 5–7 mm.

Una controindicazione per eseguire la criodistruzione è l'assottigliamento significativo della parete della tasca parodontale.

Tecnica di esecuzione

1. Anestesia.
2. Preparazione preoperatoria del campo operatorio.
3. L'applicatore viene immerso nel refrigerante.
4. L'appplicatore criogenico viene inserito lentamente fino alla profondità completa della tasca.
5. La durata dell'esposizione criogenica è di non più di 10 secondi.
6. Contemporaneamente vengono trattate diverse tasche parodontali, ma non più di cinque in una sola seduta.
7. Non è necessario applicare un bendaggio dopo la criodistruzione. È sufficiente un trattamento antisettico del campo operatorio.
8. Il terzo giorno nei tasche trattate vengono inseriti enzimi proteolitici, applicati su tamponi.
9. Dopo 3-4 giorni, la tasca è completamente liberata dalle masse necrotiche, iniziano i processi di rigenerazione.
10. Dal quinto giorno vengono applicate medicazioni con antibiotici e cheratoplastici.
11. Il completamento dei processi di rigenerazione è osservato dopo 4-6 giorni.

Coagulazione laser

Nella chirurgia gengivale si utilizza un bisturi laser, che funziona sulla base di un laser a anidride carbonica. Il laser a anidride carbonica è un laser a gas che ha il più alto coefficiente di efficienza. L'elemento attivo del laser a anidride carbonica è una miscela di elio (82%), azoto (13,5%) e anidride carbonica (4,5%).

Il principio di funzionamento del laser come coagulatore o strumento di taglio si basa sulla trasformazione dell'energia elettromagnetica in energia termica. Il laser a anidride carbonica penetra nei tessuti fino a una profondità di 0,1 mm. La luce assorbita si trasforma in calore, la temperatura locale dei tessuti raggiunge i 300 °C, si verifica l'evaporazione del tessuto. L'uso di questo tipo di laser è accompagnato dalla formazione di un'area di necrosi termica, la cui estensione è minima.

I moderni modelli di laser a anidride carbonica utilizzati in chirurgia gengivale sono compatti, dotati di flessibili guide d'onda in acciaio, grazie alle quali è facile raggiungere le aree più difficili da accedere della cavità orale.

I vantaggi dell'uso del laser sono i seguenti:

• la ferita rimane sterile;
• assenza di sanguinamento;
• non è necessario applicare punti di sutura;
• minimo dolore durante l'intervento chirurgico;
• la guarigione dei tessuti avviene senza cicatrici.

Figura 5. L'uso del laser in odontoiatria.

Indicazioni per l'uso del laser a anidride carbonica:

• gingivectomia,
• gingivoplastica,
• sterilizzazione della tasca parodontale.

Tecnica di esecuzione

1. Anestesia.
2. Rimozione accurata dei depositi dentali.
3. Utilizzando un raggio laser si esegue una gengivectomia su entrambi i lati del processo alveolare: orale e vestibolare, fino alla profondità della tasca parodontale di 2-3 mm.
4. Si procede con il curettage, effettuando la levigatura della radice.
5. Il rivestimento epiteliale della tasca parodontale viene denaturato dall'effetto del raggio laser su tutta la sua superficie interna. Si forma una superficie della ferita carbonizzata.
6. La superficie della tasca viene trattata periodicamente con garze imbevute di soluzione fisiologica o antisetici.
7. L'epitelizzazione avviene entro due settimane.

Tutte le informazioni sui metodi chirurgici e non chirurgici di trattamento parodontologico sono raccolte nel corso online Trattamento parodontologico avanzato. Approcci chirurgici e non chirurgici.