Cavità d'accesso minimamente invasive: la dimensione conta davvero?

Negli ultimi anni, i trattamenti minimamente invasivi sono stati adottati in tutti i campi della medicina a seguito dei progressi nell'ingegneria dei microsistemi, nella nanotecnologia, nella terapia laser e negli strumenti di imaging ad alta risoluzione per la diagnostica e la guida degli strumenti chirurgici. L'odontoiatria, come è naturale, sta seguendo questa tendenza, ad esempio, concentrandosi su nuovi modi per trattare la carie dentale preservando il maggior numero possibile di strutture dentali sane. Nel contesto dell'Endodonzia, è stata avanzata una proposta influente da Clark & Khademi (2010) che ha sostenuto la massima preservazione della dentina durante la preparazione della cavità d'accesso e la modellazione del canale radicolare basata sui seguenti argomenti fondamentali: (i) il ragionamento logico che afferma che la perdita complessiva di massa dentinale ridurrebbe inevitabilmente la capacità del dente di resistere alle forze masticatorie intermittenti nel lungo termine e (ii) nessun materiale artificiale può sostituire adeguatamente il tessuto dentinale perso (Clark & Khademi 2010). È importante sottolineare che, come è avvenuto in altri campi medici, questa proposta si basava su un intenso addestramento tecnico e competenza associati all'uso di determinate tecnologie come la tomografia computerizzata a fascio conico, la magnificazione, l'illuminazione elevata, le punte ultrasoniche, i dispositivi di irrigazione e gli strumenti in NiTi trattati termicamente.

Da questo punto di partenza, il concetto discutibile di ‘più dentina viene preservata, migliore è l'esito del trattamento’ è stato seguito religiosamente da alcuni sostenitori e influencer nel campo dell'Endodonzia, accumulando approcci estremamente conservativi noti popolarmente come accessi ‘ninja’ e ‘truss’. A parte i problemi di nomenclatura, che includono più di 20 termini per designare design di cavità simili creando così ostacoli alla comunicazione accademica (Silva et al. 2020), è sempre opportuno ricordare che l'Endodonzia è o almeno dovrebbe essere una specialità basata sulla scienza, che non può fare affidamento su un puro ragionamento deduttivo. Ci sono tre motivi classici per cui il processo decisionale clinico non dovrebbe essere guidato da estrapolazioni o ‘buon senso’: il bias del senno di poi, l'eccessiva fiducia nel giudizio e la nostra tendenza abituale a percepire schemi irrealistici in eventi casuali. D'altra parte, prove scientifiche solide sono in grado di correggere la nostra comprensione errata e fornirci una visione non filtrata della realtà. Detto ciò, anche dopo 10 anni dalla prima proposta di applicare concetti minimamente invasivi in Endodonzia, rimangono due domande critiche: (i) quanto è forte l'evidenza a sostegno della preparazione di cavità d'accesso minimamente invasive? e (ii) le cavità d'accesso minimamente invasive sono in grado di migliorare la salute a lungo termine e la sopravvivenza dei denti?

Queste non sono domande facili a cui rispondere, e al momento non sono disponibili risposte conclusive. Tuttavia, la maggior parte degli studi di laboratorio non supporta l'affermazione che le preparazioni di accesso minimamente invasive preservino meglio la resistenza alla frattura dei denti devitalizzati rispetto a una cavità di accesso convenzionale. Infatti, gli effetti negativi delle cavità di accesso minime legate alla posizione dell'orifizio del canale e alla qualità delle procedure di preparazione e riempimento chimico-meccanico del canale sembrano sovrastare i benefici percepiti (Saygili et al.2018, Rover et al.2020, Silva et al.2020, Vieira et al.2020). Inoltre, sono stati segnalati anche deviazioni iatrogene, fratture degli strumenti e scolorimento dei denti come potenziali conseguenze di preparazioni di accesso estremamente minime (Alovisi et al. 2018, Marchesan et al.2018, Silva et al. 2020). Sfortunatamente, non sono disponibili studi clinici che abbiano seguito il tasso di guarigione dei denti accessibili con un approccio minimamente invasivo, e pertanto, non ci sono prove a sostegno dell'affermazione che le cavità di accesso conservative migliorerebbero la sopravvivenza a lungo termine dei denti devitalizzati.

Nonostante questa mancanza di evidenze cliniche, i sostenitori delle cavità d'accesso minimamente invasive basano il loro argomento sul ragionamento economico per salvare la dentina, prestando meno attenzione alla possibile insufficiente disinfezione e detersione a causa di questo approccio nei canali radicolari infetti. Questo comportamento può essere spiegato da un bias di osservazione di ‘buonsenso’. La disinfezione non può essere misurata o osservata direttamente dalla poltrona. Piuttosto, è inferita quando vengono raggiunti specifici parametri tecnici durante la preparazione e il riempimento del canale, come le ‘linee bianche’ sulle radiografie, che possono dare una falsa impressione 2D di corretta disinfezione. Sembra che i clinici siano più propensi ad associare un rischio maggiore di fallimento a riempimenti radicolari corti piuttosto che a quei canali preparati a una dimensione minima con conseguenti materiali di riempimento stretti o addirittura mal condensati, che sono comunemente visti nelle radiografie di denti trattati con riempimento radicolare con cavità d'accesso minimamente invasive. Pertanto, anche se ridurre il tasso di frattura dei denti riempiti è altamente desiderabile, la razionalità non provata del ‘salvare la dentina’ durante la preparazione dell'accesso ha poco senso se la disinfezione e la detersione inefficaci del canale sono la conseguenza inevitabile. Prima, una tecnica dovrebbe dimostrare il suo beneficio e, in seguito, la sua sicurezza. Un esempio di questa inversione della razionalità scientifica sono state le recenti discussioni sui farmaci disponibili per il trattamento dei pazienti infetti da COVID-19. Finora, pochi effetti benefici sono stati dimostrati scientificamente, eppure i sostenitori applaudivano alcuni effetti collaterali lievi associati.

A parte la percezione del "salvare la dentina", l'aspetto dei canali trattati tecnicamente bene, rappresentato su radiografie e immagini cliniche, è considerato una "prova" delle abilità tecniche dell'operatore, il che ha reso il concetto di cavità a accesso minimo un argomento di tendenza sui social media. La necessità di abilità tecniche avanzate per eseguire cavità minimamente invasive alimenta l'auto-promozione, che si rivela essere la principale motivazione per i dentisti di tutto il mondo a copiare e seguire l'esempio. Tuttavia, questo comportamento ha ovviamente spinto alcuni clinici a ignorare le regole di base della disinfezione, come si può "apprezzare" in innumerevoli casi pubblicati sui social media, in cui cavità minimamente invasive sono state preparate attraverso restauri in resina difettosi, tessuto cariato o corone carenti. In una specialità in cui la disinfezione è storicamente oscurata dalle linee bianche osservate su una radiografia, il concetto di cavità a accesso minimo si erge come un nuovo mantra per un vecchio problema irrisolto.

Sebbene ci sia un forte richiamo intuitivo a ridurre il tasso di fratture dei denti devitalizzati attraverso un accesso minimo, in una razionalità basata sulla scienza, è necessaria una scienza adeguata per dimostrare l'efficacia (risultati in un ambiente controllato) e, eventualmente, l'efficacia (buoni risultati nelle cliniche quotidiane). In un esperimento progettato correttamente, sia esso clinico o di laboratorio, il concetto centrale ruota attorno a quella che viene chiamata ipotesi nulla. Nel contesto attuale e poiché il beneficio di una cavità d'accesso conservativa non è evidente, non dovrebbe essere sostenuta come migliore rispetto all'approccio convenzionale a meno che tale prova non emerga. Non è etico né ragionevole proporre e implementare una nuova tecnica standard fino a quando non viene pubblicata una prova clinica negativa, poiché non è compito della scienza dimostrare che un trattamento non funziona. Questo sarebbe l'inversione dell'onere della prova. Nel quadro della migliore pratica basata su prove, nuovi concetti come le preparazioni d'accesso minimamente invasive dovrebbero essere valutati idealmente in studi clinici controllati randomizzati rispetto all'intervento di riferimento. Eppure, anche 10 anni dopo il primo articolo opinato sull'argomento (Clark & Khademi 2010), non ci sono evidenze sperimentali o cliniche sulla sicurezza di questa procedura o sul suo impatto positivo sui risultati del trattamento. Pertanto, nonostante il modo appassionato in cui alcuni clinici difendono un lato rispetto all'altro, ignorando solitamente le opinioni degli esperti per il bene di valori personali e rapporti informativi commerciali, l'attuale corpo di prove è troppo debole e incompleto per guidare il processo decisionale. È ancora basato su studi di laboratorio, che raramente favoriscono l'approccio minimamente invasivo.

Indubbiamente, la capacità di eseguire un trattamento canalare attraverso una cavità di accesso minimo dipende fortemente dalla formazione e dal tempo prolungato in poltrona per raggiungere gli obiettivi tecnici di una corretta preparazione e otturazione del canale radicolare. Pertanto, richiede una lunga curva di apprendimento e, oltre al fatto che la maggior parte dei denti che necessitano di trattamento canalare sono già pesantemente restaurati o rotti, è qui che si può trovare il maggiore difetto di questa tecnica. Dal punto di vista educativo, sembra poco saggio rendere la pratica endodontica ancora più tecnicamente impegnativa e complessa da apprendere e padroneggiare di quanto non lo sia già. Indipendentemente dal fatto che i destinatari siano studenti universitari o post-laurea, questo approccio aumenta chiaramente la difficoltà in tutti i passaggi successivi del trattamento canalare, aumentando potenzialmente la possibilità di incidenti e complicazioni procedurali, che, di conseguenza, possono influenzare la prognosi a lungo termine. Inoltre, la preparazione dell'accesso minimamente invasiva rappresenta un contro-movimento verso la semplificazione tecnica che è stata recentemente realizzata in Endodonzia attraverso la meccanizzazione della preparazione del canale radicolare.

In conclusione, coloro che sostengono e promuovono il concetto di minima invasività devono ancora dimostrare il suo potenziale per migliorare la curva di sopravvivenza dei denti devitalizzati senza compromettere il loro tasso di guarigione, poiché i passaggi successivi del trattamento canalare diventano più complessi da eseguire correttamente. In altre parole, la preparazione dell'accesso minimamente invasivo deve essere associata a risultati inequivocabilmente positivi per giustificare il maggiore sforzo operativo rispetto all'accesso endodontico tradizionale. Detto ciò, ulteriori discussioni sull'argomento in un ambiente scientifico sono più che tempestive e benvenute. Fino ad ora, e considerando che è necessaria ulteriore ricerca per fornire un corpo di prove minimamente affidabile su questo argomento, l'introduzione della preparazione della cavità d'accesso minimamente invasiva nella pratica clinica di routine e/o nella formazione di studenti universitari e post-laurea sembra inopportuna e imprudente - e persino avventata. Pertanto, questo editoriale mira a incoraggiare la comunità endodontica a sviluppare una base di conoscenze scientifiche e cliniche affidabili per confermare se gli sforzi operativi e i costi per eseguire un trattamento canalare sotto una cavità d'accesso ristretta siano realmente in grado di migliorare la qualità complessiva delle cure, la soddisfazione del paziente e la loro qualità della vita.

Autori: E. J. N. L. Silva, M. A. Versiani, E. M. Souza, G. De-Deus

Riferimenti:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E et al. (2018) Influenza dell'accesso endodontico contratto sulla geometria del canale radicolare: uno studio in vitro. Journal of Endodontics 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Accesso endodontico moderno ai molari e conservazione diretta della dentina. Dental Clinics of North America 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Effetto del design dell'accesso sulla sbiancatura intracoronale dei denti trattati endodonticamente: uno studio ex vivo. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 30, E61– 7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG et al. (2020) Influenza delle cavità di accesso endodontico minimamente invasive sulla modellazione e capacità di riempimento del canale radicolare, pulizia della camera pulpare e resistenza alla frattura degli incisivi mandibolari umani estratti. International Endodontic Journal 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Valutazione della relazione tra i tipi di cavità di accesso endodontico e la rilevazione del canale mesiobuccale secondario. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM et al. (2020) Stato attuale sulle preparazioni di cavità di accesso minime: un'analisi critica e una proposta per una nomenclatura universale. International Endodontic Journal 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF et al. (2020) Impatto delle cavità endodontiche contratte sulla disinfezione e modellazione del canale radicolare. Journal of Endodontics 46, 655–61.