Un confronto in vivo della determinazione della lunghezza di lavoro di due localizzatori apicali elettronici basati su frequenza

Abstract

Obiettivo: Confrontare in vivo l'accuratezza di due localizzatori apicali elettronici (EAL) mediante un sistema di imaging radiografico digitale.

Metodologia: Le lunghezze di lavoro elettroniche di 831 canali sono state determinate con i localizzatori apicali DentaPort ZX e Raypex 5 e confermate radiograficamente. Le immagini radiografiche acquisite con l'ausilio di un sistema di imaging radiografico digitale (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, USA) sono state analizzate in modo cieco da due valutatori indipendenti. La distanza tra la punta del file e l'apice radiografico è stata misurata utilizzando un software dedicato (VixWin Pro, Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, USA) e la distanza media ottenuta tra i diversi tipi di denti e gli EAL è stata confrontata statisticamente. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il test t per campioni indipendenti e l'ANOVA unidirezionale con l'ipotesi nulla fissata al 5%. Valori positivi o negativi sono stati registrati quando la punta del file è stata rilevata oltre o prima dell'apice radiografico, rispettivamente.

Risultati: La distanza media tra la punta del file e l'apice radiografico era di –1.08 ± 0.73 e –1.0 ± 0.67 mm considerando i gruppi DentaPort ZX e Raypex 5, rispettivamente, senza differenze significative (P > 0.05). Non sono state trovate differenze statisticamente significative tra lo stesso tipo di dente confrontando entrambi i gruppi (P > 0.05) o tra diversi tipi di denti nello stesso gruppo (P > 0.05).

Conclusioni: All'interno delle limitazioni di questo in vivo studio, il DentaPort ZX e il Raypex 5 erano simili in termini di accuratezza.

Introduzione

La determinazione accurata della lunghezza di lavoro (WL) durante il trattamento del canale radicolare è una sfida. Sebbene ci siano opinioni diverse sul limite apicale dell'istrumentazione e del riempimento del canale radicolare (Nekoofar et al. 2006), la costrizione apicale, dove il tessuto pulpare è connesso al tessuto parodontale apicale, è raccomandata da alcuni come il punto di riferimento appropriato. La costrizione è la parte più stretta del canale radicolare nella regione apicale ed è anche chiamata diametro minore (Ricucci & Langeland 1998).

Clinicamente, localizzare la punta dello strumento endodontico alla constrizione è difficile. Il metodo abituale per determinare la WL è stata una combinazione di conoscenza delle lunghezze delle radici, valutazione di una radiografia preoperatoria, discriminazione tattile e valutazione di una radiografia esposta con uno strumento di dimensioni adeguate inserito nel canale radicolare come mezzo di calibrazione contro la distorsione della proiezione dell'immagine (Heo et al. 2008).

Tuttavia, quei metodi di determinazione della WL possono rivelarsi imprecisi, a seconda della direzione e dell'estensione della curvatura della radice e della posizione del forame apicale (Stein & Corcoran 1992, Williams et al. 2006). Pertanto, la radiografia digitale e i localizzatori apicali elettronici (EAL) hanno il potenziale di facilitare il riconoscimento dello strumento all'interno del canale, consentendo una determinazione più precisa in vivo  della WL (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006, Nair & Nair 2007).

I sistemi di imaging intraorale digitale hanno molti vantaggi rispetto alla radiografia convenzionale su pellicola, inclusa la possibilità di una minore esposizione alle radiazioni per il paziente, la capacità di migliorare l'immagine acquisita, il risparmio di tempo tra esposizione e visualizzazione, la facilità di manutenzione dei dati radiografici e, in particolare in endodonzia, la visualizzazione quasi istantanea dell'immagine (Heo et al. 2008).

Sebbene Custer (1918) sia stato il primo a proporre un metodo elettrico per stimare la lunghezza del canale radicolare, il primo dispositivo di questo tipo è stato costruito da Sunada (1962). Da allora, sono stati sviluppati vari tipi di EAL (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

I progressi nella tecnologia hanno portato allo sviluppo di EAL, come il DentaPort ZX (J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Giappone), che determina la posizione del diametro minore mediante la misurazione simultanea dell'impedenza a due diverse frequenze (8 e 0,4 kHz) (Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Versiani et al. 2009). Viene quindi calcolato un quoziente di impedenza (‘metodo del rapporto’), che esprime la posizione del file nel canale (Kobayashi & Suda 1994). Questo dispositivo funziona sullo stesso principio del Root ZX originale, che è stato testato in diversi studi e successivamente è diventato un riferimento nell'indagine elettronica della WL (Shabahang et al. 1996, Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Welk et al. 2003, Haffner et al. 2005, Venturi & Breschi 2005, Wrbas et al. 2007, Kim et al. 2008).

Il Raypex 5 (VDW, Monaco, Germania) utilizza anche due diverse frequenze (8 e 0,4 kHz) e le sue misurazioni si basano sui valori quadratici medi dei segnali (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

Ad oggi, sono stati condotti pochi studi in vivo per analizzare l'accuratezza di questi EAL (ElAyouti et al. 2002, Hör et al. 2005, Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Wrbas et al. 2007, Briseño-Marroquin et al. 2008, Pascon et al. 2009). Pertanto, lo scopo di questa indagine in vivo era confrontare le prestazioni del DentaPort ZX e del Raypex 5 nell'estabilire la WL in 831 canali (362 pazienti), in combinazione con un sistema di imaging radiografico digitale.

Materiali e metodi

Trecentosessantadue pazienti sani, di età compresa tra 21 e 68 anni, con un totale di 491 denti (831 canali) programmati per il trattamento endodontico presso il Calabrodental Centro Odontriatrico (Crotone, Italia), hanno partecipato. È stato ottenuto il consenso informato scritto in piena conformità con i principi etici da ciascun paziente prima dell'inizio del trattamento (World Medical Association 2004). Tutti i denti avevano apici completamente formati confermati da radiografie periapicali preoperatorie standard. Le immagini radiografiche digitali sono state acquisite utilizzando un generatore di raggi X dentali (Oralix AC; Dentsply Italia, Divisione Gendex, Milano, Italia) con un rivelatore a dispositivo a accoppiamento di carica (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, USA) e l'ausilio di un dispositivo di posizionamento del sensore digitale (Endo Ray Rinn, Dentsply, Weybridge, Regno Unito). Il tempo di esposizione ottimale (0,16 s) è stato stabilito in uno studio pilota.

Sotto anestesia locale (2% di cloridrato di mepivacaina con adrenalina 1 : 100 000; Parke-Davis, Milano, Italia), i denti sono stati isolati con diga di gomma. Le carie e le restaurazioni metalliche esistenti sono state rimosse e sono state eseguite preparazioni di accesso standard utilizzando frese diamantate rotonde ad alta velocità sotto raffreddamento ad acqua in modo tale da ottenere un accesso in linea retta ai canali radicolari. I bordi incisali o occlusali sono stati leggermente levigati per creare superfici piatte per punti di riferimento riproducibili. Dopo aver localizzato gli orifizi canalari, le porzioni coronali e medie sono state allargate con punte Gates Glidden di dimensioni 2–3 e il contenuto dei canali è stato rimosso con un broach a barbed. Successivamente, i canali sono stati irrigati con 5 mL di NaOCl al 1%.

La camera pulpare è stata asciugata delicatamente con aria e sono stati utilizzati pellet di cotone sterili per asciugare la superficie del dente ed eliminare l'eccesso di irrigante, senza tentare di asciugare il canale. La WL è stata determinata indipendentemente utilizzando DentaPort ZX o Raypex 5, secondo le istruzioni dei produttori. Quattro endodontisti, precedentemente formati nell'uso di entrambi i dispositivi, lavorando individualmente sui propri pazienti, hanno raccolto i dati. La lunghezza è stata controllata elettronicamente in ciascun canale utilizzando uno degli EAL selezionati a sorte. Per prima cosa, il clip per labbro è stato attaccato al labbro del paziente e un rimmer in acciaio inossidabile di dimensione 15 è stato collegato al portafile dell'EAL. Utilizzando il DentaPort ZX, il file è stato avanzato all'interno del canale radicolare appena oltre il forame, come indicato dalla barra APEX lampeggiante e dal tono continuo. Il file è stato poi ritirato fino a quando non è stata raggiunta una barra lampeggiante tra 'APEX' e '1'. Utilizzando il Raypex 5, un file è stato avanzato nello stesso modo appena oltre il forame (luce rossa), e poi è stato ritirato fino a quando tutte le barre verdi lampeggianti erano visibili.

Le misurazioni sono state considerate idonee se lo strumento è rimasto stabile per almeno 5 s. Al termine della misurazione elettronica, il file più grande che poteva essere posizionato in modo sicuro al WL elettronico stabilito è stato posizionato e il tappo in silicone è stato regolato al punto di riferimento coronale. Le immagini radiografiche digitali sono state acquisite, come descritto in precedenza, e memorizzate in formato DICOM prima di essere analizzate utilizzando un software di elaborazione delle immagini (VixWin Pro Digital Imaging Software; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, USA), sviluppato per ottimizzare le immagini radiografiche, garantendo una misurazione precisa della distanza tra la punta dello strumento e l'apice radiografico del dente, in millimetri, con un grado di accuratezza di 0,01. Valori positivi o negativi sono stati registrati quando la punta del file è stata rilevata oltre o prima dell'apice radiografico, rispettivamente. Tutte le misurazioni sono state registrate in modo cieco da due endodontisti, non familiari con l'assegnazione del gruppo dei pazienti, e mediate. Le sessioni di lettura delle immagini sono state eseguite due volte, con un intervallo di 15 giorni, in una stanza buia. Tutte le immagini digitali sono state visualizzate su un monitor TFT-LCD monocromatico ad alta risoluzione (ME315L; Totoku Electric Co., Tokyo, Giappone) a una risoluzione di 1536 · 2048. Gli osservatori sono stati istruiti a far adattare i propri occhi all'oscurità prima di visualizzare le immagini e ognuno di essi, indipendentemente, ha misurato le immagini in un ordine diverso per evitare bias.

Le variazioni intra- e inter-operatore sono state stimate utilizzando il test t di Student (P = 0,05). Il test di Kolmogorov–Smirnov è stato applicato per mostrare se i risultati delle misurazioni fossero coerenti con una distribuzione normale. La distribuzione dei valori di differenza ha mostrato che le misurazioni elettroniche seguivano distribuzioni normali, quindi è stata possibile un'analisi statistica parametrica (test t per campioni indipendenti), e l'ipotesi nulla è stata impostata al 5%. È stato eseguito un test ANOVA unidirezionale (P = 0,05) per confrontare i valori di distanza registrati in diversi tipi di denti nello stesso gruppo sperimentale. Tutte le analisi sono state effettuate con il pacchetto statistico SPSS versione 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Risultati

Le variazioni intra- e inter-operatore non hanno rivelato significatività di differenza all'interno delle misurazioni di un dato operatore o tra operatori (test t di Student In un totale di 831 canali (491 denti), la WL è stata misurata dal DentaPort ZX in 416 canali (127 anteriori, 54 premolari e 235 molari), mentre il Raypex 5 è stato utilizzato in 415 canali (164 anteriori, 65 premolari e 186 molari).

I dati nella Tabella 1 indicano che la distanza tra la punta del file e l'apice radiografico raggiunta durante la determinazione della lunghezza di lavoro variava da –4.1 a 2.0 e da –4.0 a 1.3 mm nei gruppi DentaPort ZX e Raypex, rispettivamente. Inoltre, le distanze medie erano –1.08 ± 0.73 e –1.0 ± 0.67 mm nei gruppi DentaPort ZX e Raypex, rispettivamente, senza differenze significative (t-test per campioni indipendenti, P > 0.05).

L'effetto delle determinazioni della lunghezza di lavoro (WL) per tipo di dente con DentaPort ZX e Raypex è descritto nella Tabella 2. Considerando tutti i casi, l'1.08% (n = 9) e il 7.1% (n = 59) hanno portato a una WL sovrastimata e sottostimata, rispettivamente, mentre il 73.5% delle letture (n = 611) erano comprese tra 0.5 e 2.0 mm. Nel 12.5% del campione (n = 104), la punta del file era a filo con la superficie esterna della radice all'apice.

Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa tra lo stesso tipo di dente confrontando gli EAL (t-test per campioni indipendenti, P > 0.05) (Tabella 3), né tra diversi tipi di denti nello stesso gruppo (anova unidirezionale, P > 0.05) (Tabella 4)., P > 0.05).

Discussione

Lo scopo del presente studio era confrontare l'accuratezza clinica di due EAL in un ampio campione e non la loro affidabilità riguardo alla determinazione della distanza tra il termine del canale localizzato elettronicamente e il forame minore.

Poiché è stato riportato che la diagnosi della polpa non influisce sull'accuratezza degli EAL (Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Venturi & Breschi 2005), il presente studio non ha tenuto conto della condizione della polpa. I canali radicolari sono stati risciacquati con NaOCl al 1% e tutte le misurazioni elettroniche sono state eseguite utilizzando una lima in acciaio inossidabile di dimensione 15 (Briseño-Marroquin et al. 2008).

Stavrianos et al. (2007) confrontando l'accuratezza in vivo della determinazione della WL in 80 denti monoradicolari con tessuto pulpare vitale, programmati per estrazione, hanno riportato che il DentaPort ZX localizzava il forame apicale nel 95% dei casi e il Raypex 4 nel 92,5%. Wrbas et al. (2007) hanno confrontato l'accuratezza in vivo del Root ZX e del Raypex 5 in 20 denti monoradicolari programmati per estrazione e hanno dimostrato che il forame minore era localizzato entro i limiti di ±0,5 mm nel 75% e nell'80% dei casi, rispettivamente. Tenendo conto di un livello di tolleranza di ±0,5 mm, gli studi in vivo hanno anche dimostrato un'accuratezza del Root ZX nella determinazione della costrizione apicale o del forame apicale nell'82,3% (Dunlap et al. 1998), 82,75% (Pagavino et al. 1998), 90,7% (Welk et al. 2003), 78% (Haffner et al. 2005) e 86,6% (Venturi & Breschi 2005). Allo stesso modo, è stato riportato che il Raypex ha un'accuratezza dell'80% (Wrbas et al. 2007) e del 92,5% (Stavrianos et al. 2007). Nel presente lavoro, sebbene i denti non siano stati estratti, i risultati (Tabelle 1 e 3) erano in accordo con quelli di Stavrianos et al. (2007) e Wrbas et al. (2007) che hanno dimostrato nessuna differenza statistica tra il DentaPort ZX e il Raypex.

In 1.08% (n = 9) e 12.5% (n = 104) del campione, le punte dei file erano oltre o al vertice radiografico, rispettivamente (Tabella 2). Considerando studi precedenti sull'anatomia dell'apice radicolare (Kuttler 1958, Ricucci & Langeland 1998) e le evidenze dimostrate da Welk et al. (2003) che il 28.5% della WL che appariva radiograficamente accettabile rivelava la punta del file oltre il forame, è ragionevole presumere che molti di questi casi fossero attraverso il forame. Allo stesso modo, Dunlap et al. (1998), utilizzando il Root ZX per confrontare la lunghezza del canale con la reale costrizione apicale, in casi vitali e necrotici, hanno riportato che nel 26% delle letture le punte dei file erano oltre il vertice radiografico. Pagavino et al. (1998), testando il Root ZX per localizzare il forame del canale radicolare, hanno osservato che la punta del file sporgeva oltre il bordo coronale del forame in tutto il campione. Welk et al. (2003), confrontando l'accuratezza del Root ZX e dell'Endo Analyzer Model 8005, hanno trovato che il 6.2% dei casi presentava una determinazione della WL sovrastimata nel gruppo Root ZX. Wrbas et al. (2007) confrontando l'accuratezza di due EAL elettronici negli stessi denti hanno trovato che la punta del file era oltre il forame maggiore in otto casi per Root ZX e in quattro casi per Raypex. Kim et al. (2008), confrontando l'accuratezza in vivo della determinazione della WL utilizzando il Root ZX, ha mostrato che le punte dei file erano estruse oltre la costrizione apicale in 15 canali.

Sotto condizioni cliniche, ci si aspetta una maggiore variazione delle misurazioni, poiché le favorevoli circostanze di laboratorio per misurazioni precise non sono disponibili e, di conseguenza, una WL sovrastimata e un potenziale riempimento della radice eccessivo potrebbero portare a una cattiva prognosi (de Chevigny et al. 2008). Inoltre, questi risultati sollevano la questione se la WL debba essere stabilita nel punto in cui l'EAL indica la costrizione, o a una certa distanza coronale da quel punto (Dunlap et al. 1998, Tselnik et al. 2005, Pascon et al. 2009, Versiani et al. 2009). Alcuni autori hanno proposto che, quando si utilizza il segno ‘0.5’ sul display di Root ZX, sia necessaria una regolazione dello strumento per garantire che la sua punta non sporga oltre la costrizione apicale. Pertanto, hanno raccomandato un ritiro dello strumento di tra 0.5 e 1.0 mm per evitare una preparazione eccessiva (Pagavino et al. 1998, Haffner et al. 2005, Wrbas et al. 2007, Versiani et al. 2009). Così, completare il trattamento del canale radicolare con solo la determinazione della lunghezza fornita da DentaPort ZX o Raypex 5 avrebbe, in alcuni casi, probabilmente collocato il materiale di riempimento del canale radicolare nel legamento parodontale e nell'osso.

Conclusione

All'interno delle limitazioni dello studio, non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa confrontando l'accuratezza clinica del DentaPort ZX e del Raypex 5, anche considerando diversi tipi di denti nello stesso gruppo sperimentale. Un certo numero di letture avrebbe portato a una lunghezza di lavoro (WL) troppo lunga.

Autori: E. A. Pascon, M. Marrelli, O. Congi, R. Ciancio, F. Miceli, M. A. Versiani

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