Valutazione ex vivo di quattro protocolli di irrigazione finale per la rimozione di detriti duri dal sistema canalare mesiale dei primi molari mandibolari

Abstract

Obiettivo: Valutare l'efficacia di quattro protocolli di irrigazione finale sulla riduzione dei detriti di tessuto duro accumulati all'interno del sistema canalare mesiale dei primi molari mandibolari utilizzando l'analisi micro-CT.

Metodologia: Quaranta radici mesiali di molari mandibolari con un istmo singolo e continuo che collega i canali mesiobuccali e mesiolinguali (configurazione di tipo I di Vertucci) sono state selezionate e scansionate a una risoluzione di 8,6 μm. I canali sono stati ingranditi sequenzialmente utilizzando strumenti WaveOne Small e Primary attivati in movimento reciprocante senza irrigazione intracanalare per consentire l'accumulo di detriti all'interno del sistema canalare mesiale. Successivamente, i campioni sono stati abbinati anatomicamente e distribuiti in quattro gruppi (n = 10), secondo il protocollo di irrigazione finale: pressione positiva apicale (APP), irrigazione ultrasonica passiva (PUI), File auto-regolante (SAF) e XP-endo Finisher (XPF). Le procedure di irrigazione finale sono state eseguite per 2 minuti utilizzando un totale di 5,5 mL di NaOCl al 2,5% per canale. I set di dati ricostruiti sono stati co-registrati e la percentuale media di riduzione dei detriti di tessuto duro accumulati dopo le procedure di irrigazione finale è stata confrontata statisticamente tra i gruppi utilizzando il test ANOVA post hoc Tukey con un livello di significatività fissato al 5%.

Risultati: È stata osservata una riduzione dei detriti duri accumulati in tutti i gruppi dopo il protocollo finale di irrigazione. In generale, i gruppi PUI e XPF hanno mostrato percentuali medie di riduzione dei detriti duri accumulati più elevate (94,1% e 89,7%, rispettivamente) rispetto ai gruppi APP e SAF (45,7% e 41,3%, rispettivamente) (P < 0,05). Non sono state trovate differenze significative confrontando i risultati dei gruppi PUI e XPF (P > 0,05) o dei gruppi APP e SAF (P > 0,05).

Conclusioni: La tecnica PUI e lo strumento XP-endo Finisher sono stati associati a livelli significativamente più bassi di AHTD rispetto all'irrigazione convenzionale e al protocollo del sistema SAF modificato nei canali radicolari mesiali dei molari mandibolari.

Introduzione

Durante la preparazione biomeccanica del sistema canalare, la soluzione irrigante agisce come disinfettante, lubrificante e agente pulente, aiutando a eliminare i detriti tissutali creati dall'azione di taglio degli strumenti sulla dentina e neutralizzando i microbi e i loro prodotti di scarto (Siqueira et al. 2013). L'irrigazione standard utilizza un ago adattato a una siringa associata a pressione positiva apicale. In questo approccio, la punta dell'ago deve essere posizionata a 1–2 mm dalla lunghezza di lavoro, e l'irrigazione deve essere eseguita con grandi volumi e frequenti scambi di irriganti per migliorare la disinfezione (Gu et al. 2009). Sebbene consenta un buon controllo dell'irrigante, si è riportato che l'irrigazione con siringa convenzionale è inefficace nell'eliminare i residui tissutali e nel pulire le porzioni più apicali del sistema canalare (Thomas et al. 2014).

Per superare le limitazioni dell'irrigazione convenzionale, sono state proposte diverse tecniche. Tra queste, l'attivazione degli irriganti tramite dispositivi sonici, ultrasonici o laser è stata associata a un miglioramento nella pulizia e disinfezione del sistema canalare (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014, Nusstein 2015). L'irrigazione ultrasonica passiva (PUI) è l'attivazione di un irrigante nel canale radicolare utilizzando piccoli strumenti oscillanti ultrasonicamente (Weller et al. 1980) o fili lisci non taglienti (van der Sluis et al. 2005a) dopo il completamento della preparazione del canale. L'efficacia della PUI nel rimuovere tessuti e detriti è stata studiata ampiamente (Nusstein 2015). In generale, si riporta che la PUI è più efficace dell'irrigazione convenzionale con ago (Paqué et al. 2011, Haapasalo et al. 2014). Un nuovo approccio per la modellazione e la pulizia del canale radicolare è emerso con lo sviluppo di un sistema di file auto-regolabili a motore in nichel-titanio (SAF; ReDent-Nova, Ra’anana, Israele). Il suo design unico consente un'irrigazione simultanea e continua durante la preparazione meccanica del canale (Metzgeret al. 2010), e si è dimostrato che il SAF è efficiente come potenziale ausilio per l'irrigazione nella rimozione dei detriti dopo la preparazione del canale radicolare (Dietrich et al. 2012, Paqué et al. 2012a).

Recentemente, è stato lanciato uno strumento universale non conico di dimensione 25 a base di nichel-titanio (XP-endo Finisher; FKG, La Chaux-de-Fonds, Svizzera). XP-endo Finisher è realizzato in una lega proprietaria (Martensite-Austenite Electropolish-FleX) che reagisce a diversi livelli di temperatura. Quando è raffreddato, lo strumento è dritto (fase M), ma quando è esposto alla temperatura corporea, cambia forma nella fase A, permettendo allo strumento di espandere il suo raggio a 6 mm di diametro o 100 volte rispetto a un file di dimensioni equivalenti quando è in movimento di rotazione (Trope & Debelian 2015). Secondo il produttore, questa caratteristica intrinseca conferisce allo strumento un'elevata flessibilità che aiuterebbe a rimuovere detriti compattati dalle complessità del sistema canalare, limitando l'impatto sulla dentina (FKG 2015).

Tradizionalmente, il debridement dei canali radicolari è stato valutato mediante istologia, microscopia elettronica a scansione e metodi di sezionamento (Haapasalo et al. 2014). I detriti di tessuto duro accumulati dopo diversi protocolli biomeccanici sono stati quantificati utilizzando la microtomografia computerizzata (micro-CT) (Paqué et al. 2009, 2011, 2012a,b, Robinson et al. 2012, 2013, De-Deus et al. 2014, 2015, Freire et al. 2015). Anche se ci sono prove crescenti sull'efficacia di diverse tecniche di irrigazione utilizzando metodologie convenzionali, manca ancora una conoscenza completa riguardo l'attivazione degli irriganti in diversi protocolli di irrigazione finale, mirata a rimuovere i detriti di tessuto duro dall'area dell'istmo mediante tecnologia micro-CT. Pertanto, lo scopo di questo studio ex vivo era di valutare la percentuale di riduzione dei detriti di tessuto duro accumulati (AHTD) nei canali radicolari mesiali contenenti istmo dei molari mandibolari utilizzando diversi protocolli di irrigazione finale. L'ipotesi nulla era che non ci fosse differenza nella riduzione di AHTD tra i quattro protocolli di irrigazione testati.

Materiale e metodi

Stima della dimensione del campione

La dimensione del campione è stata calcolata dopo la stima della dimensione dell'effetto del volume percentuale di AHTD come riportato da Paqué et al. (2012a). In quello studio, il volume percentuale di AHTD dopo la preparazione SAF era dell'1,7%. Un a priori ANOVA (effetti fissi, omnibus, unidirezionale) è stata selezionata dalla famiglia dei test F nel software G*Power 3.1.7 per Macintosh (Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Germania). Sono stati indicati nove campioni per gruppo come la dimensione ideale necessaria per osservare lo stesso effetto degli strumenti sulla dentina con un errore di tipo alpha <0,05 e potenza beta del 99%.

Selezione dei denti

Dopo l'approvazione del comitato etico (protocollo 0072.0.138.000-09), sono stati selezionati quaranta primi molari mandibolari che avevano una radice mesiale con un apice completamente formato, una leggera curvatura (15°–20°) sia in direzione mesiodistale che buccolinguale (Schneider 1971), e due canali mesiali collegati da un istmo singolo e continuo che si univano nel terzo apicale per uscire in un singolo forame (configurazione di Tipo I di Vertucci). Per prevenire l'introduzione di variabili confondenti, i denti sono stati decoronati a ~3 mm sopra la giunzione cemento-smalto. Successivamente, le radici mesiali sono state montate su un attacco personalizzato e immagini separate sono state acquisite a una risoluzione isotropica di 8,6 μm utilizzando un dispositivo micro-CT (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Kontich, Belgio). I parametri dello scanner sono stati impostati a 90 kV, 278 μA, rotazione di 180° attorno all'asse verticale e passo di rotazione di 0,4°, utilizzando un filtro di rame spesso 0,1 mm.

Preparazione del canale radicolare

I canali mesiali sono stati accessibili e la patenza del canale è stata confermata con un K-file di dimensione 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera). Quando la punta dello strumento era visibile attraverso il forame principale, sono stati sottratti 0,5 mm per determinare la lunghezza di lavoro (WL). Successivamente, il forame apicale di ogni radice è stato sigillato con resina epossidica a rapida indurimento per creare un sistema a fondo chiuso. È stata eseguita una flaring coronale utilizzando le punte Gates-Glidden 2 e 3 (Dentsply Maillefer), e il percorso di scorrimento è stato ottenuto fino alla WL utilizzando lo strumento ProGlider (diametro della punta 0,16 mm; Dentsply Maillefer). I canali sono stati progressivamente allargati utilizzando strumenti WaveOne Small (dimensione 21, .06 taper nei primi 3 mm dalla punta apicale) e Primary (dimensione 25, .08 taper nei primi 3 mm dalla punta apicale) (Dentsply Maillefer) attivati in movimento reciproco (motore VDW Silver; VDW GmbH, Monaco, Germania) fino a raggiungere la WL. Per consentire l'accumulo di detriti nell'area dell'istmo, l'irrigazione e l'aspirazione durante le procedure di preparazione sono state effettuate solo a livello dell'orifizio con un totale di 5 mL di acqua distillata per canale utilizzando un ago NaviTip da 30 gauge (Ultradent, South Jordan, UT, USA) adattato a una siringa di plastica monouso. Successivamente, ogni canale è stato leggermente asciugato con un punto di carta assorbente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer) e le radici sottoposte a una nuova scansione, applicando le impostazioni dei parametri precedentemente menzionate.

Le immagini di proiezione acquisite sono state ricostruite in sezioni trasversali con il software NRecon v.1.6.9 (Bruker-microCT) con una correzione dell'indurimento del fascio del 15%, una levigatura di cinque, una correzione dell'artefatto ad anello di sette e un coefficiente di attenuazione che varia da 0.00007 a 0.025, risultando nell'acquisizione di 1800–1900 sezioni trasversali per radice. Il volume di interesse è stato selezionato estendendosi dal livello di furcazione all'apice della radice mesiale, impostato dall'integrazione di tutte le sezioni trasversali. Ai fini di questo studio, la regione di interesse in ciascuna sezione comprendeva l'area dei canali mesiali e dell'istmo. I modelli 3D pre- e post-operatori dei canali mesiali sono stati resi (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT) e coregistrati con i rispettivi set di dati preoperatori, utilizzando il modulo di registrazione rigida del software 3D Slicer 4.3.1 (disponibile su http://www.slicer.-org). Successivamente, le immagini corrispondenti sono state esaminate per calcolare il volume (in mm³) e l'area superficiale (in mm²) del sistema canalare radicolare mesiale, prima e dopo la preparazione utilizzando il software CTAn v.1.14.4 (Bruker micro-CT).

Per l'analisi quantitativa dell'AHTD, le maschere etichetta dei set di dati registrati di ciascun dente sono state importate nel software Fiji (Fiji v.1.47n; Madison, WI, USA) e normalizzate. La sequenza di immagini risultante da quest'operazione è stata ulteriormente utilizzata per identificare l'AHTD mediante operazioni morfologiche. La quantificazione dell'AHTD è stata eseguita mediante la differenza tra lo spazio del canale radicolare non preparato e quello preparato utilizzando procedure di post-elaborazione. La presenza di un materiale con densità simile alla dentina in regioni precedentemente occupate dall'aria nello spazio del canale radicolare non preparato è stata considerata detrito e quantificata mediante l'intersezione tra immagini prima e dopo l'istrumentazione del canale (Paqué et al. 2009, Robinson et al. 2012, De-Deus et al. 2014). Il volume totale dell'AHTD è stato calcolato in millimetri cubici (mm³) ed espresso come percentuale del volume totale del sistema canalare dopo la preparazione (vol %).

Protocolli di irrigazione finale

Al fine di migliorare la validità interna dell'esperimento, i canali radicolari mesiali sono stati abbinati per creare 10 gruppi di quattro in base agli aspetti morfologici del sistema canalare (configurazione, lunghezza, volume e superficie) e nel vol% di AHTD dopo la preparazione. Successivamente, una radice di ciascun gruppo è stata assegnata casualmente a uno dei quattro gruppi sperimentali (n = 10), secondo il protocollo di irrigazione finale, che è stato completato entro 2 minuti utilizzando un totale di 5,5 mL di NaOCl al 2,5% per canale da un operatore esperto e precedentemente formato:

• Pressione positiva apicale (gruppo APP): Un totale di 0,5 mL di NaOCl al 2,5% è stato sciacquato nel canale utilizzando la tecnica convenzionale ago/siringa e lasciato in posa per 1 minuto. Successivamente, è stata eseguita l'irrigazione con 5 mL di NaOCl al 2,5% somministrati durante un intervallo di 1 minuto utilizzando un ago NaviTip da 30 gauge (Ultradent, South Jordan, UT, USA) adattato a una siringa di plastica monouso posizionata fino a 2 mm prima del WL, con un movimento delicato di entrata e uscita.
• Irrigazione ultrasonica passiva (gruppo PUI): Un totale di 0,5 mL di NaOCl al 2,5% è stato sciacquato nel canale e agitato ultrasonicamente con una punta E1 Irrisonic (0,20 mm di diametro; Helse Dental Technology, São Paulo, Brasile) montata su un'unità ultrasonica piezoelettrica (Piezon 150, Electron Medical Systems, Nyon, Svizzera), con l'impostazione di potenza al 10% (30 Hz). La punta è stata posizionata 2 mm coronale rispetto al WL, e un movimento su e giù senza toccare le pareti è stato applicato per 20 secondi con flusso intermittente. I canali sono stati quindi sciacquati con 1,67 mL di NaOCl al 2,5% e attivati per altri 20 secondi. Questa procedura è stata ripetuta, e un'irrigazione finale è stata eseguita con 1,67 mL di NaOCl al 2,5%. Un totale di 5 mL di NaOCl al 2,5% è stato utilizzato per canale durante un tempo di attivazione di 1 minuto (tre cicli di 20 secondi). Il ripristino dell'irrigante è stato eseguito utilizzando irrigazione convenzionale con siringa/ago, come nel gruppo APP.
• File auto-regolante (gruppo SAF): Un totale di 0,5 mL di NaOCl al 2,5% è stato sciacquato nel canale utilizzando una tecnica convenzionale ago/siringa e lasciato in posa per 1 minuto. Successivamente, uno strumento SAF di 1,5 mm di diametro (ReDent-Nova) è stato inserito nel canale radicolare e operato fino al WL con un movimento di entrata e uscita utilizzando un manipolo vibrante (GentlePower Lux 20LP; KaVo, Biberach, Germania) combinato con una testa RDT3 (ReDent-Nova). In questo gruppo, è stato utilizzato un protocollo modificato con irrigazione continua di NaOCl al 2,5% (5 mL) applicata per 1 minuto in ciascun canale utilizzando un apparecchio di irrigazione speciale (VATEA, ReDent-Nova).
• XP-endo Finisher (gruppo XPF): uno strumento XP-endo Finisher è stato posizionato in un manipolo a contrangolo (VDW GmbH), raffreddato (Endo-Frost; Roeko, Langenau, Germania) e rimosso dal tubo di plastica in modalità di rotazione applicando un movimento laterale. Ogni canale è stato riempito con 0,5 mL di NaOCl al 2,5%, e l'XP-endo Finisher è stato inserito senza rotazione. Successivamente, la rotazione è stata attivata (800 rpm; coppia di 1 N.cm) e lo strumento è stato attivato per 1 minuto utilizzando movimenti lenti e delicati di 7–8 mm lungo la lunghezza di ciascun canale. Dopo di che, lo strumento XP-endo Finisher è stato rimosso dal canale e il protocollo di irrigazione finale è stato eseguito con 5 mL di NaOCl al 2,5% utilizzando irrigazione con siringa/ago, come nel gruppo APP.

Dopo il completamento delle procedure di irrigazione finale, la soluzione è stata aspirata a livello dell'orifizio coronale e ogni canale radicolare è stato leggermente asciugato con un punto di carta assorbente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer). È stata eseguita una scansione finale in micro-CT, i set di dati sono stati registrati con i rispettivi controparte post-preparazione e il vol% di AHTD in ciascun canale è stato calcolato. Successivamente, è stata calcolata la riduzione percentuale (red%) dell'AHTD secondo la formula: 100—[(V_AF 9 100)/V_BF], dove V_BF e V_AF sono il volume di AHTD prima e dopo il protocollo di irrigazione, rispettivamente. Un esaminatore cieco rispetto al protocollo di irrigazione finale utilizzato in ciascun campione ha eseguito tutte le misurazioni.

Modelli di canali radicolari abbinati codificati a colori (colori verde e rosso che indicano le superfici del canale pre e postoperatorie, rispettivamente) e detriti (in colore nero) hanno consentito un confronto qualitativo della distribuzione dell'AHTD in ciascuna porzione dei canali radicolari, prima e dopo le procedure sperimentali.

Analisi statistica

I dati erano distribuiti normalmente (test di Shapiro–Wilk) e omoscedastici (test di Levene). Pertanto, i risultati sono stati espressi come medie e deviazioni standard e confrontati tra i gruppi utilizzando l'ANOVA unidirezionale post hoc test di Tukey, con un livello di significatività fissato al 5% (SPSS v17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Risultati

Il volume medio, l'area superficiale e l'AHTD valutati prima e dopo la preparazione del canale radicolare e l'irrigazione sono dettagliati nella Tabella 1. Pre e postoperatori, il grado di omogeneità (baseline) dei gruppi è stato confermato riguardo alla lunghezza, volume e area superficiale dei canali radicolari, così come il vol% di AHTD dopo la preparazione (P> 0.05).

La riduzione dell'AHTD è stata osservata in tutti i gruppi dopo il protocollo di irrigazione finale. In generale, i gruppi PUI e XPF sono stati associati a maggiori riduzioni percentuali medie dell'AHTD (94,1% e 89,7%, rispettivamente) rispetto ai gruppi APP e SAF (45,7% e 41,3%, rispettivamente) (P < 0,05). Non sono state trovate differenze significative confrontando i risultati dei gruppi PUI e XPF (P > 0,05) o dei gruppi APP e SAF (P > 0,05). Pertanto, l'ipotesi nulla è stata respinta.

Modelli tridimensionali di canali radicolari mesiali rappresentativi mostrano la distribuzione dell'AHTD dopo i protocolli di preparazione e irrigazione (Fig. 1). In generale, i detriti residui dopo i protocolli di irrigazione finale nei gruppi PUI e XPF si trovavano rispettivamente nei terzi apicale e coronale, mentre nei gruppi APP e SAF i detriti erano comunemente osservati sia nei terzi medio che apicale.

Discussione

Un isthmus è stato definito come una comunicazione stretta e a forma di nastro tra due canali radicolari che contiene polpa o tessuto derivato dalla polpa. In una revisione di 15 studi, la presenza di comunicazioni isthmus nelle radici mesiali di 1615 molari mandibolari di primo grado ha mostrato una media del 54,8% (de Pablo et al. 2010). Nella pratica clinica, questa variazione anatomica è stata considerata una delle sfide più difficili per una corretta pulizia e disinfezione poiché l'istrumentazione meccanica di quest'area è impraticabile (Siqueira et al. 2013). Pertanto, le radici mesiali contenenti isthmus dei molari mandibolari sono state selezionate per questo studio e i campioni sono stati adeguatamente abbinati per ridurre i potenziali bias anatomici significativi che potrebbero interferire con i risultati (Peters et al. 2001, Versiani et al. 2013).

Sebbene l'analisi di imaging micro-CT non distruttiva non possa valutare direttamente il tessuto molle rimanente o il biofilm nel canale, consente un'analisi quantitativa e qualitativa tridimensionale dell'AHTD che non viene rimossa ma piuttosto trasportata in recessi durante la preparazione del canale radicolare (Paqué et al. 2009). Nei canali infetti, l'AHTD può contenere batteri e fungere da nidus per la reinfezione del canale radicolare (Versiani et al. 2015). Inoltre, è stato affermato che l'AHTD nell'area dell'istmo potrebbe potenzialmente interferire con la disinfezione impedendo il flusso dell'irrigante e neutralizzando gli effetti antibatterici della soluzione irrigante (Paqué et al. 2012a). Pertanto, migliorare l'irrigazione è concepibile come il modo migliore per prevenire la formazione o rimuovere i detriti accumulati (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014).

La somministrazione della soluzione irrigante è stata tradizionalmente ottenuta utilizzando l'irrigazione con siringa e ago, e la maggior parte delle pubblicazioni che miravano a valutare nuove tecniche di irrigazione utilizza questo approccio come controllo (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014). Anche se alcuni autori hanno raccomandato flussi relativamente elevati (~0,25 mL s^—1) nei protocolli di irrigazione positiva (Boutsioukis et al. 2007, Khan et al. 2013), in uno studio recente ex vivo un flusso di 4 mL min^—1 (o 0,066 mL s^—1) utilizzando un ago a piccolo calibro posizionato a 3 mm dalla lunghezza di lavoro, ha raggiunto la massima efficacia nel rifornimento dell'irrigante (Parket al. 2013). Nel presente studio, è stata applicata l'irrigazione con siringa convenzionale con un ago a punta aperta posizionato 2 mm prima della lunghezza di lavoro a un flusso di 0,083 mL s^—1 ed è stata in grado di ridurre la percentuale di volume di AHTD del 45,7%. Questo risultato è corroborato da studi precedenti in cui l'irrigazione con siringa non è stata in grado di rimuovere AHTD o resti di tessuto molle dall'area dell'istmo del sistema canalare mesiale dei molari mandibolari (Adcock et al. 2011, Endal et al. 2011, Paquéet al. 2011).

Pochi studi hanno tentato di utilizzare la tecnologia micro-CT per indagare la riduzione dell'AHTD nelle radici mesiali dei molari mandibolari contenenti istmo (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015). In generale, le procedure di irrigazione supplementari dopo la preparazione del canale radicolare con agenti chelanti (Paqué et al. 2011, 2012a,b), agitazione ultrasonica (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) e il sistema EndoVac (Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) hanno portato a una minore AHTD. Clinicamente, questi risultati possono essere tradotti in una maggiore pulizia nelle aree all'interno del sistema del canale radicolare generalmente non toccate dagli strumenti durante le procedure di preparazione (Nusstein 2015).

Nello studio attuale, la maggiore riduzione percentuale media di AHTD è stata osservata dopo protocolli supplementari con PUI (94,1%; intervallo: 75,9–100%) e il nuovo strumento XP-endo Finisher (89,7%; intervallo: 63,0–99,8%), rispetto a SAF (41,3%; intervallo: 29,4–56,3%) e protocolli di irrigazione convenzionale (45,7%; intervallo: 24,4–74,2%). Studi precedenti hanno riportato una significativa riduzione dei detriti dopo l'uso di PUI rispetto all'irrigazione con ago (Lee et al. 2004a,b, van der Sluis et al. 2005a,b, 2006, 2007), che è in accordo con i risultati attuali. L'efficienza dell'irrigazione attivata da PUI è stata spiegata grazie alla produzione di microonde acustiche, cavitazione e generazione di calore, favorendo la rimozione dei residui di tessuto e dei detriti dentinali (Nusstein 2015). Tuttavia, solo due studi che utilizzano la tecnologia micro-CT hanno valutato l'impatto di PUI sulla pulizia delle recessi non strumentate del sistema canalare. In questi studi, Paqué et al. (2011) hanno riportato una riduzione complessiva dei detriti dopo l'irrigazione con EDTA e PUI del 50,8 18,7%, mentre Freire et al. (2015) ha riportato che l'uso di PUI per l'attivazione dell'irrigante ha portato a una diminuzione del 55,55% nel volume dei detriti. Pertanto, metà dei detriti accumulati durante la strumentazione non poteva essere rimossa dai successivi passaggi di irrigazione con PUI, il che è in disaccordo con i risultati attuali (94,1%). Questo valore percentuale più elevato rispetto a quelli precedentemente riportati (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) potrebbe essere spiegato come conseguenza di differenze nel design metodologico, inclusi il tipo di configurazione del canale radicolare, il protocollo di preparazione (dimensione apicale e conicità), la soluzione irrigante (concentrazione, volume e portata), l'approccio ultrasonico (tipo di punta, tempo di attivazione e impostazione della potenza) e il %vol di AHTD dopo la preparazione del canale radicolare. Inoltre, a differenza di questi studi, non è stato utilizzato alcun agente chelante o aspirazione intracanalare della soluzione irrigante per evitare l'introduzione di fattori confondenti.

Ad oggi, solo uno studio ha tentato di quantificare l'AHTD dopo l'uso del sistema SAF nelle radici mesiali dei molari mandibolari contenenti istmo (Paqu´e et al. 2012a). Hanno riportato che solo l'1,7% del volume totale del canale era riempito con detriti di tessuto duro dopo la preparazione con SAF. Questo valore è inferiore a quello di questo studio (4,3%) e potrebbe essere spiegato da differenze nell'approccio metodologico. Paqu´e et al. (2012a) ha utilizzato il protocollo raccomandato per il sistema SAF per preparare canali mesiali di Tipo II con un flusso continuo di 3% NaOCl erogato a 4 mL min^—1 per 4 minuti, mentre qui è stato utilizzato un protocollo modificato (5 mL di NaOCl al 2,5% per 1 minuto) in canali mesiali di Tipo I precedentemente preparati. Vale la pena menzionare che il protocollo del SAF è stato modificato per riflettere le condizioni cliniche in cui vengono eseguite le procedure postoperatorie, come raccomandato dalle tecniche XP-endo Finisher e PUI. Questo spiega la minore performance del sistema SAF rispetto agli altri protocolli di agitazione, e sono necessari ulteriori studi utilizzando il suo protocollo di irrigazione completo con questo approccio metodologico. Nel gruppo XPF, la riduzione percentuale dell'AHTD (89,7%) era statisticamente simile a quella del PUI (94,1%). Questo può essere spiegato dalla lega proprietaria altamente flessibile combinata con la piccola dimensione del nucleo e il taper zero dello strumento XP-endo Finisher, che ha permesso di espandere il suo raggio d'azione durante la rotazione (FKG 2015, Trope & Debelian 2015). È plausibile inferire che questa proprietà unica abbia promosso l'agitazione della soluzione irrigante consentendo la distruzione del tessuto duro accumulato nell'area dell'istmo e la sua rimozione mediante l'azione finale di lavaggio dell'irrigazione con siringa/ago, in modo simile al PUI. Tuttavia, l'analisi qualitativa ha dimostrato che lo strumento XP-endo Finisher era la tecnica più efficace per la rimozione dell'AHTD nel terzo apicale.

Sebbene i protocolli di irrigazione finale con strumenti PUI e XP-endo Finisher abbiano portato a un volume percentuale medio di AHTD significativamente inferiore (0,6% e 0,8%, rispettivamente) rispetto all'irrigazione convenzionale e al sistema SAF (3,7% e 4,3%, rispettivamente), questo risultato deve essere interpretato con cautela poiché è solo un indicatore per la valutazione della qualità della detersione del canale radicolare. Inoltre, la rilevanza clinica dell'AHTD rimane poco chiara e sono necessari ulteriori studi per valutare il suo impatto sul tasso di successo del trattamento del canale radicolare nei sistemi canalari contenenti istmi. Considerando che nessuno dei protocolli di irrigazione testati finora è stato in grado di rendere i canali radicolari privi di AHTD (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) e l'alto tasso di successo del trattamento del canale radicolare (Su et al. 2011), si può ipotizzare che ci sia una soglia di AHTD all'interno del sistema del canale radicolare al di sotto della quale ci si aspetta una risposta favorevole dell'ospite. Quindi, forse le differenze tra i protocolli di irrigazione testati qui riguardo alla riduzione dell'AHDT sono improbabili da avere un significato clinico. Ovviamente, sono necessari ulteriori studi per valutare la riduzione dell'AHTD utilizzando anatomie canalari complesse con diversi sistemi di somministrazione, volume, flusso e tipo di agenti irriganti, così come la profondità di inserimento di diverse punte di irrigazione, punte ultrasoniche e cannule di aspirazione. Anche se è difficile trarre conclusioni affidabili dalla letteratura a causa delle differenze nei disegni metodologici, esiste un accordo generale sui benefici dell'attivazione dell'irrigante alla fine della preparazione del canale (Nusstein 2015).

Conclusioni

Gli strumenti PUI e XP-endo Finisher sono riusciti a ridurre significativamente i livelli di AHTD nel sistema del canale radicolare mesiale rispetto all'irrigazione convenzionale e al protocollo del sistema SAF modificato.

Autori: G. B. Leoni, M. A. Versiani, Y. T. Silva-Sousa, J. F. B. Bruniera, J. D. Pécora, M. D. Sousa-Neto

Riferimenti:

1. Adcock JM, Sidow SJ, Looney SW et al. (2011) Valutazione istologica dell'efficacia della detersione del canale e dell'istmo di due diverse tecniche di somministrazione dell'irrigante in un sistema chiuso. Journal of Endodontics 37, 544–8.
2. Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E, Bekiaroglou P (2007) Misurazione della pressione e dei flussi durante l'irrigazione di un canale radicolare ex vivo con tre aghi endodontici. International Endodontic Journal 40, 504–13.
3. De-Deus G, Roter J, Reis C et al. (2014) Valutazione dei detriti di tessuto duro accumulati utilizzando la microtomografia computerizzata e software gratuito per l'elaborazione e l'analisi delle immagini. Journal of Endodontics 40, 271–6.
4. De-Deus G, Marins J, Silva EJ et al. (2015) Detriti di tessuto duro accumulati prodotti durante la preparazione del canale con strumenti reciprocanti e rotativi in nichel-titanio. Journal of Endodontics 41, 676–81.
5. Dietrich MA, Kirkpatrick TC, Yaccino JM (2012) Rimozione di detriti da canali e istmi in vitro del file auto-regolante, K3 e WaveOne nei canali mesiali dei molari mandibolari umani. Journal of Endodontics 38, 1140–4.
6. Endal U, Shen Y, Knut A, Gao Y, Haapasalo M (2011) Uno studio tomografico ad alta risoluzione sui cambiamenti nell'area dell'istmo del canale radicolare mediante strumentazione e otturazione. Journal of Endodontics 37, 223–7.
7. FKG (2015) Guida tecnica XP-Endo Finisher. Disponibile su http://www.fkg.ch/sites/default/files/fkg_xp_endo_brochure_en_vb.pdf. Svizzera: FKG, La Chaux-de-Fonds, pp. 1–16. Consultato il 24 luglio 2015.
8. Freire LG, Iglecias EF, Cunha RS, dos Santos M, Gavini G (2015) Valutazione micro-tomografica della rimozione di detriti di tessuto duro dopo diversi metodi di irrigazione e la loro influenza sull'otturazione di canali curvi. Journal of Endodontics 41, 1660–6.
9. Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay FR (2009) Revisione delle tecniche e dei dispositivi di agitazione degli irriganti contemporanei. Journal of Endodontics 35, 791–804.
10. Haapasalo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y (2014) Irrigazione in endodonzia. British Dental Journal 216, 299–303.
11. Khan S, Niu LN, Eid AA et al. (2013) Pressioni periapicali sviluppate da aghi di irrigazione non vincolanti a vari tassi di somministrazione dell'irrigante. Journal of Endodontics 39, 529–33.
12. Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR (2004a) L'efficacia dell'irrigazione con siringa e ultrasonici per rimuovere detriti da irregolarità simulate all'interno delle pareti del canale radicolare preparato. International Endodontic Journal 37, 672–8.
13. Lee SJ, Wu MK, Wesselink PR (2004b) L'efficacia dell'irrigazione ultrasonica per rimuovere detriti di dentina artificialmente posizionati da canali radicolari di plastica simulati di diverse dimensioni. International Endodontic Journal 37, 607–12.
14. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R (2010) Il file auto-regolante (SAF). Parte 1: rispetto dell'anatomia del canale radicolare - un nuovo concetto di file endodontiche e la sua implementazione. Journal of Endodontics 36, 679–90.
15. Nusstein JM (2015) Irrigazione sonica e ultrasonica. In: Bettina B, ed. Irrigazione Endodontica: Disinfezione Chimica del Sistema del Canale Radicolare. Svizzera: Springer, pp 173–98.
16. de Pablo OV, Estevez R, Peix Sanchez M, Heilborn C, Cohenca N (2010) Anatomia radicolare e configurazione del canale del primo molare mandibolare permanente: una revisione sistematica. Journal of Endodontics 36, 1919–31.
17. Paqué F, Laib A, Gautschi H, Zehnder M (2009) Analisi dell'accumulo di detriti di tessuto duro mediante scansioni di tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Journal of Endodontics 35, 1044–7.
18. Paqué F, Boessler C, Zehnder M (2011) Livelli di detriti di tessuto duro accumulati nei canali mesiali dei molari mandibolari dopo passaggi di irrigazione sequenziali. International Endodontic Journal 44, 148–53.
19. Paqué F, Al-Jadaa A, Kfir A (2012a) Accumulo di detriti di tessuto duro creato da strumentazione rotativa convenzionale rispetto a file auto-regolanti nei sistemi del canale radicolare mesiale dei molari mandibolari. International Endodontic Journal 45, 413–8.
20. Paqué F, Rechenberg DK, Zehnder M (2012b) Riduzione dell'accumulo di detriti di tessuto duro durante l'istrumentazione rotativa del canale radicolare mediante acido etidronico in un irrigante di ipoclorito di sodio. Journal of Endodontics 38, 692–5.
21. Park E, Shen Y, Khakpour M, Haapasalo M (2013) Pressione apicale e estensione del flusso dell'irrigante oltre la punta dell'ago durante l'irrigazione a pressione positiva in un modello di canale radicolare in vitro. Journal of Endodontics 39, 511–5.
22. Peters OA, Laib A, Gohring TN, Barbakow F (2001) Cambiamenti nella geometria del canale radicolare dopo la preparazione valutati mediante tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Journal of Endodontics 27, 1–6.
23. Robinson JP, Lumley PJ, Claridge E et al. (2012) Una metodologia analitica Micro-CT per quantificare i detriti di dentina inorganica dopo la preparazione interna del dente. Journal of Dentistry 40, 999–1005.
24. Robinson JP, Lumley PJ, Cooper PR, Grover LM, Walmsley AD (2013) La tecnica di canale radicolare reciprocante induce un maggiore accumulo di detriti rispetto a una tecnica rotativa continua come valutato mediante micro-tomografia computerizzata tridimensionale. Journal of Endodontics 39, 1067–70.
25. Schneider SW (1971) Un confronto tra preparazioni di canali in canali radicolari dritti e curvi. Oral Surgery, Oral Medicine, and Oral Pathology 32, 271–5.
26. Siqueira JF Jr, Alves FRF, Versiani MA et al. (2013) Analisi batteriologica e micro-tomografica correlativa dei canali mesiali dei molari mandibolari preparati con i sistemi Self-Adjusting File, Reciproc e Twisted File. Journal of Endodontics 39, 1044–50.
27. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR (2005a) Un confronto tra un filo liscio e un K-file nella rimozione di detriti di dentina artificialmente posizionati dai canali radicolari in blocchi di resina durante l'irrigazione ultrasonica. International Endodontic Journal 38, 593–6.
28. van der Sluis LW, Wu MK, Wesselink PR (2005b) L'efficacia dell'irrigazione ultrasonica per rimuovere detriti di dentina artificialmente posizionati da canali radicolari umani preparati utilizzando strumenti di varia inclinazione. International Endodontic Journal 38, 764–8.
29. van der Sluis LW, Gambarini G, Wu MK, Wesselink PR (2006) L'influenza del volume, del tipo di irrigante e del metodo di lavaggio sulla rimozione di detriti di dentina artificialmente posizionati dall'apice del canale radicolare durante l'irrigazione ultrasonica passiva. International Endodontic Journal 39, 472–6.
30. van der Sluis LW, Versluis M, Wu MK, Wesselink PR (2007) Irrigazione ultrasonica passiva del canale radicolare: una revisione della letteratura. International Endodontic Journal 40, 415–26. Su Y, Wang C, Ye L (2011) Tasso di guarigione e dolore post-otturazione del trattamento endodontico a visita singola rispetto a più visite per canali radicolari infetti: una revisione sistematica. Journal of Endodontics 37, 125–32.
31. Thomas AR, Velmurugan N, Smita S, Jothilatha S (2014) Valutazione comparativa dell'efficacia della detersione dell'istmo del canale della tecnica EndoVac modificata con diversi sistemi di irrigazione. Journal of Endodontics 40, 1676–80.
32. Trope M, Debelian G (2015) File XP-3D FinisherTM — il prossimo passo nell'endodonzia restaurativa. Endodontic Practice US 8, 22–4.
33. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD (2013) Analisi microtomografica della morfologia del canale radicolare dei canini mandibolari a radice singola. International Endodontic Journal 46, 800–7.
34. Versiani MA, Alves FRF, Andrade Junior CV et al. (2015) Valutazione micro-CT dell'efficacia della rimozione di tessuto duro dal canale radicolare e dall'area dell'istmo mediante sistemi di irrigazione a pressione positiva e negativa. International Endodontic Journal doi:10.1111/iej.12559 [Epub ahead of print].
35. Weller RN, Brady JM, Bernier WE (1980) Efficacia della pulizia ultrasonica. Journal of Endodontics 6, 740–3.