Un confronto ex vivo della determinazione della lunghezza di lavoro tramite 3 localizzatori apicali elettronici

Obiettivo. Confrontare l'accuratezza di 3 diversi localizzatori apicali elettronici (EAL) nell'establishing la lunghezza di lavoro in denti recentemente estratti.

Design dello studio. Sessanta denti (100 canali) sono stati immersi in un modello di alginato e misurati elettronicamente con 3 EAL (Dentaport ZX, Raypex 5 e Elements Diagnostic Unit and Apex Locator). La reale lunghezza di lavoro è stata calcolata come 1,0 mm più corta della reale lunghezza del canale. Le misurazioni elettroniche sono state effettuate seguendo le indicazioni dei produttori entro ±0,05 mm e ±1,0 mm utilizzando un file K #15 attaccato al portafile, dopo l'irrigazione del canale con NaOCl al 1%. I dati sono stati analizzati con il test di Friedman e il test dei ranghi firmati di Wilcoxon, a un livello di significatività del 5%.

Risultati. Entro ±0,5 mm e ±1,0 mm, l'accuratezza era del 39% e del 90% (Dentaport ZX), 31% e 82% (Raypex 5), e 37% e 73% (Elements Diagnostic Unit and Apex Locator), rispettivamente, con differenze statisticamente significative tra Elements Diagnostic Unit and Apex Locator e gli altri EAL.

Conclusione. Nessuno degli EAL ha raggiunto un'accuratezza del 100%. All'interno delle limitazioni del presente studio. L'Unità Diagnostica Elements e il Localizzatore di Apice si sono dimostrati meno affidabili rispetto a Dentaport ZX e Raypex 5 nella determinazione della reale lunghezza di lavoro. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e147-e151)

La determinazione del limite apicale per l'istrumentazione e l'otturazione è uno dei passaggi più importanti nel trattamento endodontico, ed è stata una sfida in endodonzia. Molti studi supportano che eseguire il trattamento del canale radicolare a una lunghezza appropriata è un predittore per un esito positivo. Per molti anni, la posizione della punta dello strumento in relazione all'apice radiografico è stata la linea guida per stabilire la lunghezza di lavoro (WL). Tuttavia, poiché la radiografia fornisce un'immagine bidimensionale di una struttura tridimensionale e il forame comunemente non coincide con l'apice, non rivela costantemente il punto finale del sistema del canale radicolare. L'idea di definire la WL elettronicamente è stata introdotta all'inizio del ventesimo secolo. Da allora, il localizzatore di apice elettronico (EAL) ha iniziato a essere sviluppato attraverso generazioni di diversi sistemi.

Dentaport ZX (J. Morita, Kyoto, Giappone), un dispositivo di terza generazione, che calcola simultaneamente il rapporto di 2 impedenze nello stesso canale utilizzando 2 frequenze diverse (8 kHz e 0,4 kHz), funziona secondo lo stesso principio del Root ZX originale, che è stato testato in diversi studi. Il Raypex 5 (VDW, Monaco, Germania) e l'Elements Diagnostic Unit e Apex Locator (SybronEndo, Anaheim, CA, USA) sono considerati una quarta generazione di localizzatori apicali. Raypex misura l'impedenza con le stesse frequenze del Root ZX II; tuttavia, secondo il produttore, la combinazione di utilizzare solo 1 frequenza alla volta e basare le misurazioni sui valori quadratici medi dei segnali aumenta la sua precisione e affidabilità. L'Elements Diagnostic Unit e Apex Locator non elabora le informazioni sull'impedenza come un algoritmo matematico, ma confronta invece le misurazioni di resistenza e capacità con un database per determinare la distanza dal forame principale, utilizzando una forma d'onda composita di 2 segnali (0,5 kHz e 4 kHz). Ad oggi, sono stati condotti pochi studi per analizzare l'accuratezza del Dentaport ZX, Raypex o Elements Diagnostic Unit e Apex Locator.

Pertanto, lo scopo della presente indagine ex vivo era confrontare l'accuratezza di Dentaport ZX, Raypex 5 e Elements Diagnostic Unit e Apex Locator nell' stabilire la WL in denti recentemente estratti.

Materiali e metodi

Sono stati selezionati sessanta denti (12 molari inferiori, 10 molari superiori, 4 premolari superiori e 34 monoradicolati), con un totale di 100 canali radicolari, estratti a causa di malattia parodontale o motivi ortodontici, con apici maturi. L'idoneità dei denti è stata determinata mediante ispezione visiva utilizzando un microscopio operatorio dentale (ingrandimento ×10) e radiografie. Subito dopo l'estrazione, tutti i denti sono stati conservati in formalina tamponata al 10% per almeno 48 ore e, prima del test, sono stati posti in una soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25% (NaOCl) per 2 ore per rimuovere i residui organici. I tessuti rimanenti sono stati rimossi dalle superfici radicolari esterne utilizzando uno strumento per scaling parodontale. Successivamente, i denti sono stati numerati, sciacquati in acqua corrente e decoronati al giunzione cemento-smalto, fornendo una superficie piatta perpendicolare all'asse lungo delle radici. È stata eseguita una preparazione di accesso standard, le porzioni coronale e mediale dei canali sono state modellate utilizzando frese Gates-Glidden #3 e #4 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Svizzera), e il tessuto pulpare rimanente è stato rimosso con un broach barbed, senza tentare di allargare il canale. Dopo di ciò, i canali sono stati irrigati con 5 mL di NaOCl al 1%, e la pervietà del forame apicale è stata confermata con un K-file in acciaio inossidabile #08 (Dentsply-Maillefer, Baillagues, Svizzera).

Per stabilire la lunghezza effettiva del canale radicolare, è stata inserita una K-file di dimensione 10 (Dentsply-Maillefer) nel canale radicolare fino a quando la punta della file ha raggiunto il piano del forame maggiore. La corretta posizione è stata verificata utilizzando un stereomicroscopio (Wild Makroskop M420; Heerbrugg, Svizzera) con un ingrandimento di ×15. Con la punta della file al forame apicale, il fermo in silicone è stato regolato sulla superficie coronale, la file è stata rimossa e la distanza dal fermo alla punta della file è stata misurata con un righello endodontico al millimetro più vicino di 0,5 mm. Le misurazioni sono state ripetute 3 volte da diversi operatori e la media di esse è stata presa come la lunghezza reale (RL). La lunghezza di lavoro reale (RWL) è stata stabilita 1 mm più corta della RL del canale.

Successivamente, tutti i denti sono stati assegnati casualmente a 3 sottogruppi (n = 20) e le loro radici sono state immerse fino alla giunzione cemento-smalto in alginato appena mescolato (Hydrogum; Zhemarck, Rovigo, Italia). Entro 2 ore dopo la preparazione del modello, tutti i canali sono stati misurati, individualmente, con i 3 EAL da 1 operatore che non conosceva le misurazioni preliminari.

Per la misurazione elettronica, la clip metallica è stata incorporata nell'alginate e stabilizzata con nastro adesivo trasparente. I canali radicolari sono stati irrigati con NaOCl al 1% utilizzando una siringa endodontica (Navy Tip; Ultradent, South Jordan, UT). La camera pulpare è stata delicatamente asciugata con aria e sono stati utilizzati batuffoli di cotone sterili per asciugare la superficie del dente ed eliminare l'eccesso di soluzione di irrigazione, senza tentare di asciugare il canale. Utilizzando il Dentaport ZX, un file K #15 attaccato al supporto è stato avanzato all'interno del canale radicolare appena oltre il forame, come indicato dalla barra lampeggiante "APEX" e dal tono solido. Il file è stato poi ritirato fino a raggiungere una barra lampeggiante tra "APEX" e "1". Utilizzando il Raypex 5, lo stesso file è stato avanzato appena oltre il forame (luce rossa) e ritirato fino a raggiungere tutte le barre verdi lampeggianti. Utilizzando l'Unità Diagnostica Elements e il Localizzatore di Apex, il file K #15 è stato avanzato nel canale appena oltre il forame, come indicato da "0.0" sul display LCD. Il file è stato poi ritirato fino a quando la lettura dell'EAL ha mostrato un costante "0.5" con simbolo corrispondente e segnale acustico che indicava che la costrizione del canale radicolare era stata raggiunta. Le misurazioni sono state considerate idonee se lo strumento è rimasto stabile per almeno 5 secondi.

Quando l'EAL ha mostrato la lettura specificata, il fermo in silicone è stato regolato sulla superficie coronale, il file è stato rimosso e la distanza dal fermo alla punta del file è stata misurata con un righello endodontico al millimetro più vicino. Un valore medio di 3 misurazioni è stato registrato per ogni canale come lunghezza di lavoro elettronica (EWL).

Per ogni lettura, l'errore nella misurazione è stato calcolato come la differenza assoluta, in millimetri, tra EWL e RWL. I valori positivi o negativi sono stati registrati quando la punta è stata rilevata oltre o prima del RWL, rispettivamente. L'accuratezza è stata determinata su misurazioni stabili entro ±0,5 mm e ±1,0 mm. I dati sono stati analizzati utilizzando il test di Friedman non parametrico seguito dal post hoc test dei ranghi firmati di Wilcoxon a un livello di significatività del 5%. L'analisi è stata effettuata con il pacchetto statistico SPSS versione 15 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Risultati

I risultati sono mostrati in Tabella I e Fig. 1. Le misurazioni della distanza media al forame (RL) sono state trovate essere 0,72 ± 0,09 mm (Dentaport ZX), —0,69 ± 0,11 mm (Raypex 5) e —1,10 ± 0,15 mm (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator), mentre le distanze medie al RWL erano 0,28 ± 0,09 mm (Dentaport ZX), 0,31 ± 0,11 mm (Raypex 5) e —0,10 ± 0,15 mm (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator).

Entro una tolleranza di ±0,5 mm o ±1,0 mm, le accuratezze erano del 39% o 90% (Dentaport ZX), 31% o 82% (Raypex 5) e 37% o 73% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator), rispettivamente. Le misurazioni oltre RL e al forame sono state effettuate nel 4% e 30% (Dentaport ZX), 10% e 24% (Raypex 5) e 9% e 17% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator) dei campioni, rispettivamente (Tabella I). L'analisi statistica ha mostrato differenze significative tra Elements Diagnostic Unit e Apex Locator e gli altri EAL testati (test dei ranghi firmati di Wilcoxon, P < .05). Non sono state osservate differenze tra Dentaport ZX e Raypex 5, così come riguardo al tipo di dente (P > .05).

Discussione

I localizzatori apicali elettronici sono stati considerati aggiunte preziose all'armamentario clinico endodontico, e i risultati di numerose pubblicazioni hanno supportato questa nozione, dimostrando che questi dispositivi possono determinare con precisione la lunghezza di lavoro nel 75%-96,5% dei canali radicolari con apici maturi. Questa apparente grande discrepanza può essere il risultato non solo di diversi protocolli sperimentali, ma anche della difficoltà intrinseca di misurare ripetutamente le lunghezze degli strumenti da un punto di riferimento comune. Alcuni autori hanno misurato dal forame apicale minore (costrizione apicale), mentre altri hanno misurato dal forame apicale maggiore.

La validità delle misurazioni effettuate con modelli in vitro (cioè, la misura in cui rappresentano l'accuratezza clinica degli EAL) è sconosciuta. Tuttavia, forniscono un prezioso spunto sulla funzione degli EAL e consentono un esame obiettivo di una serie di variabili che non sono pratiche per i test clinici.

Sebbene oggi la tecnologia relativa all'assemblaggio di tali nuove generazioni di EAL che “non è influenzata dalla presenza o assenza di sangue, altre scariche, elettroliti, soluzione salina, acqua del rubinetto o perossido di idrogeno” e che ha una calibrazione automatica che “fornisce estrema precisione e affidabilità,” promettendo “niente più riempimenti radicolari eccessivi o insufficienti,” la maggior parte degli investigatori ha dimostrato che l'applicazione degli EAL non ha portato a una localizzazione precisa al 100% della costrizione apicale o del forame maggiore. Come recentemente affermato, i risultati del presente studio non possono supportare i risultati presentati in altre indagini in cui l'accuratezza degli EAL era >90% entro ±0.05 mm. Bernardes et al. hanno trovato che il tasso di accuratezza dei localizzatori apicali a esattamente 1 mm prima del forame apicale era del 97.5% per Root ZX e del 95% per Elements Diagnostic Unit e Apex Locator. Plotino et al., confrontando le differenze tra le misurazioni ottenute con 3 EAL al forame apicale, hanno mostrato che la percentuale di misurazioni entro ±0.5 mm era del 97.37% per Root ZX e del 94.28% per Elements Diagnostic Unit e Apex Locator. Stavrianos et al. hanno confrontato l'accuratezza in vivo di Dentaport ZX e Raypex 4 nel localizzare il forame apicale in 80 denti monoradicolati con tessuto pulpare vitale, mostrando che il Dentaport ZX localizzava il forame apicale nel 95% dei casi e il Raypex 4 nel 92.5%, senza differenze statistiche significative.

Questo potrebbe essere spiegato come risultato di diversi parametri di ricerca e definizioni di riferimento utilizzati in diverse indagini. Nel presente studio, considerando il RWL, è stato anche osservato che la frequenza delle misurazioni più brevi era sempre superiore rispetto a quelle più lunghe (Tabella 1). Questi risultati sono parzialmente supportati da diversi rapporti che hanno dimostrato che misurazioni esatte entro ±1,0 mm potevano essere ottenute nel 73%-90% dei casi. Ebrahim et al. hanno mostrato che Dentaport ZX era in grado di determinare la lunghezza del canale radicolare nel 81% e 100% dei casi entro ±0,5 e ±1,0 mm, rispettivamente. ElAyouti et al. hanno dimostrato che l'accuratezza di Root ZX e Raypex 4 era, rispettivamente, del 90% e del 74% nel localizzare il termine apicale dei denti sottoposti a resezione dell'apice entro un livello di tolleranza di ±1,0 mm. Wrbas et al. hanno confrontato l'accuratezza in vivo di Root ZX e Raypex 5 in 20 denti monoradicolati e hanno mostrato che il forame minore era localizzato entro ±0,5 mm nel 75% e 80% dei casi con Root ZX e Raypex 5, rispettivamente. Tselnik et al. hanno dimostrato che l'accuratezza nel localizzare la costrizione minore con Root ZX era del 75%, 83,3% a ±0,75 mm e 88,9%, mentre l'accuratezza dell'Elements Diagnostic Unit e dell'Apex Locator era del 75%, 88,9% e 91,7%, con livelli di tolleranza di ±0,5 mm, ±0,75 mm e ±1 mm, rispettivamente.

Non appena le misurazioni per ciascun dente sono state effettuate nelle stesse condizioni, i risultati più notevoli del presente studio da discutere sono relativi alle letture sovraestese. È stato osservato che misurazioni oltre RL e al forame sono state ottenute nel 4% e nel 30% (Dentaport ZX), 10% e 24% (Raypex 5), e 9% e 17% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator) dei campioni, rispettivamente (Tabella I).

Allo stesso modo, alcuni autori hanno riportato evidenze di lunghezza di lavoro sovrastimata utilizzando EAL come raccomandato dai produttori. ElAyouti et al., valutando in vitro la capacità di Root ZX di evitare la sovrainstrumentazione nei premolari, hanno osservato che il 7% delle misurazioni elettroniche aveva superato il forame apicale. D’Assunção et al., confrontando l'accuratezza in vitro del Root ZX II e del Mini Apex Locator hanno mostrato che nel 2,56% dei canali la punta del file era oltre il forame. Lucena-Martin et al., testando in vitro l'accuratezza di 3 EAL, hanno mostrato che nel 5% dei canali le misurazioni superavano il forame apicale.

Considerando studi anatomici precedenti sull'apice radicolare, questi risultati devono essere seriamente considerati, in condizioni cliniche, in contrasto con gli studi in vitro, si prevede una maggiore variazione delle misurazioni poiché le circostanze favorevoli per misurazioni precise non sono disponibili e, di conseguenza, una WL sovrastimata e un potenziale riempimento radicolare eccessivo potrebbero portare a una cattiva prognosi. Questi risultati sollevano la questione se la WL debba essere stabilita dove l'EAL indica la costrizione apicale o a una certa distanza coronale da quel punto. Pertanto, per evitare una preparazione eccessiva, alcuni autori hanno raccomandato un ritiro dello strumento di circa 0,5-1,0 mm dalla misurazione elettronica.

Conclusione

Nessuno dei dispositivi testati ha fornito un'accuratezza del 100%. All'interno delle limitazioni dello studio, se era consentito un limite di tolleranza di ±0,5 mm o ±1,0 mm, l'accuratezza raggiunta era, rispettivamente, del 39% e del 90% (Dentaport ZX), 31% e 82% (Raypex 5), e 37% e 73% (Elements Diagnostic Unit e Apex Locator), con differenze significative tra Elements Diagnostic Unit e Apex Locator e gli altri EAL testati.

Autori: Elizeu Álvaro Pascon, Massimo Marrelli, Orsola Congi, Rosetta Ciancio, Federica Miceli, Marco Aurélio Versiani

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