Valutazione critica di alcuni aspetti metodologici dell'uso della tecnologia micro-CT nello studio delle microfessure dentinali in endodonzia

Vorremmo cogliere l'occasione per commentare il recente articolo intitolato ‘Confronto tra strumenti ProTaper, RaCe e Safesider nell'induzione di microfessure dentinali: uno studio con micro-CT’ (Ceyhanhi et al. 2015). Gli autori hanno valutato l'incidenza delle microfessure dentinali dopo la preparazione del canale radicolare con tre sistemi di strumentazione utilizzando la microtomografia computerizzata (micro-CT). Innanzitutto, vale la pena sottolineare gli aspetti positivi dell'utilizzo di questa metodologia contemporanea altamente accurata e non distruttiva per migliorare la comprensione complessiva della relazione tra procedure intracanalari e lo sviluppo di difetti dentinali:

• Consente la valutazione dei campioni prima delle procedure sperimentali; così, è possibile rilevare crepe preesistenti (Fig. 1);
• È possibile la localizzazione spaziale tridimensionale (3D) delle crepe dentinali con o senza l'uso di agenti di contrasto;
• Lo stesso campione può essere valutato in diverse fasi del trattamento del canale radicolare e fungere da controllo;
• La presenza di difetti dentinali può essere correlata con altri risultati dell'istrumentazione meccanica (Fig. 2) (De-Deus et al. 2014, 2015).

Tuttavia, come con qualsiasi altro approccio metodologico, la tecnologia micro-CT ha anche delle limitazioni:

• Le procedure di scansione e ricostruzione richiedono un tempo considerevole;
• La tecnica non è adatta per l'uso clinico;
• Le attrezzature sono costose e;
• La complessità delle procedure tecniche richiede una curva di apprendimento ripida e una conoscenza approfondita di software dedicati.

Recentemente, diversi autori hanno sollevato importanti preoccupazioni riguardo allo sviluppo di difetti dentinali a causa di strumenti rotanti in nichel-titanio azionati da motore; tuttavia, la letteratura rivela che c'è una mancanza di consenso sulla formazione di microfessure dopo la preparazione del canale con strumenti rotanti o reciprocanti, con l'incidenza riportata di fessure che varia dallo 0% all'80%. Questa ampia variazione può essere spiegata da differenze nelle procedure metodologiche, nell'esperienza dell'operatore e nella qualità dell'output dello strumento di osservazione. Quest'ultimo è di rilevanza critica poiché deve consentire una visualizzazione affidabile dei difetti dentinali e, di conseguenza, ha un impatto significativo sull'accuratezza dei risultati. Quando si utilizza la tecnologia micro-CT, la qualità dell'output delle immagini acquisite è direttamente correlata all'alta risoluzione spaziale e temporale dello scanner micro-CT, così come all'adozione di adeguati parametri di input per le procedure di scansione e ricostruzione. Questi fattori rendono l'esame della superficie dentinale affidabile una sfida, ma, alla fine, portano all'attesa e necessaria affidabilità complessiva dello studio.

In base alle considerazioni sopra menzionate, vorremmo sottolineare alcuni aspetti dello studio sopra citato che potrebbero influenzare le sue conclusioni:

1. Secondo gli autori, i canali radicolari ‘sono stati strumenti fino alla dimensione 30 per tutti i sistemi’; tuttavia, nel gruppo Safesider, la preparazione precedente del canale radicolare è stata eseguita fino alla lunghezza di lavoro con strumenti manuali dalla dimensione 08 alla 35;
2. Nonostante l'uso di una tecnologia 3D, la metodologia ha sorprendentemente seguito l'approccio convenzionale di sezionamento. Ad esempio, sono state ottenute 700–900 fette CT [.. .] per radice”, ma solo 10 sezioni sono state valutate in ciascun campione, che rappresentano <1,5% delle immagini totali acquisite. Uno dei vantaggi dell'imaging micro-CT rispetto al sezionamento della radice e all'osservazione al microscopio è che centinaia di fette possono essere analizzate per dente. Pertanto, non c'è alcuna giustificazione per valutare solo poche fette per campione quando l'intera radice è stata esaminata;
3. L'approccio degli autori non consente nemmeno di differenziare tra difetti dentinali genuini e artefatti o rumore (risultato falso positivo) creati in una singola fetta durante l'acquisizione o la ricostruzione dell'immagine, cosa che può essere ottenuta solo eseguendo un'analisi sequenziale delle fette di sezione trasversale lungo l'asse longitudinale della radice (Fig. 2);
4. Nello studio, i ‘lati lunghi delle radici sono stati regolati per essere perpendicolari al fascio per fornire scansioni nelle stesse posizioni sagittali’; sfortunatamente, questo passaggio procedurale non garantisce che il campione venga posizionato esattamente nella stessa posizione prima e dopo l'impostazione sperimentale. Questo è chiaramente rappresentato nella Fig. 3 (Figura 1 nello studio), in cui le immagini acquisite prima e dopo la preparazione sono dissimili in tutti i gruppi. In realtà, l'uso di software dedicato per co-registrare gli stack di immagini con un errore medio inferiore a un voxel è un passaggio analitico cruciale per consentire un'analisi precisa della stessa immagine nello stesso punto della radice prima e dopo le procedure intracanalari. Questo passaggio non è stato seguito in questo studio, il che aumenta la possibilità che siano state confrontate sezioni trasversali diverse, portando a un'interpretazione errata;
5. Le immagini estremamente rumorose mostrate nella Fig. 3 (Figura 1 nello studio) possono interferire con il processo di valutazione, ostacolando un'interpretazione affidabile dell'occorrenza e della propagazione del danno dentinale, risultando in una sottovalutazione del problema, o nella rilevazione di crepe false positive, che possono portare a una sovrastima del problema. Ad esempio, nonostante il fatto che le radici siano state precedentemente ‘ispezionate sotto un stereomicroscopio [...] con 109 ingrandimenti per escludere difetti esterni o crepe’; tutte le sezioni trasversali rappresentative nella Fig. 1 avevano ‘crepe’ sulla superficie della radice prima della preparazione del canale;
6. In base alle limitazioni della profondità di penetrazione dei raggi X (uscita massima di 50 kV) e alla risoluzione del rivelatore (1,3 Mp CCD) dello scanner micro-CT utilizzato nello studio, così come all'aspetto della superficie dentinale liscia (Fig. 3), si può dedurre che sono stati utilizzati filtri diversi durante il processo di ricostruzione, il che può portare a una distorsione dell'immagine a un certo livello. Tenendo conto che i parametri di scansione e ricostruzione utilizzati nello studio non sono stati riportati, l'affidabilità dei risultati e la riproducibilità del metodo, i principi principali del metodo scientifico, non possono essere testati da altri gruppi di ricerca.

Considerando che la maggior parte dei lettori dell'International Endodontic Journal potrebbe non essere in grado di valutare criticamente questi dettagliati fattori metodologici dietro questa nuova risorsa tecnologica utilizzata per la valutazione dei difetti dentinali legati alle procedure endodontiche, sarebbe consigliabile considerare le questioni e le preoccupazioni sopra menzionate riguardo a questo articolo.

Autori: G. De-Deus, F. G. Belladonna, E. J. N. L. Silva, E. M. Souza, M. A. Versiani

Riferimenti:

1. Ceyhanhi KT, Erdilek N, Tatar I, Celik D (2015) Confronto tra strumenti ProTaper, RaCe e Safesider nell'induzione di microfessure dentinali: uno studio micro-CT. International Endodontic Journal Doi: 10.111 1/iej.12497. [Epub ahead of print].
2. De-Deus G, Silva EJ, Marins J et al. (2014) Mancanza di relazione causale tra microfessure dentinali e preparazione del canale radicolare con sistemi di reciprocità. Journal of Endodontics 40, 1447–50.
3. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM et al. (2015) Valutazione micro-tomografica computazionale sull'effetto dei sistemi ProTaper Next e Twisted File Adaptive sulle fessure dentinali. Journal of Endodontics 41, 1116–9.