Sulla causalità tra difetti dentinali e preparazione del canale radicolare: una valutazione con Micro-CT

Questo studio mirava a valutare la relazione causa-effetto tra la preparazione del canale con il sistema ProTaper Universal (PTU) e la formazione di difetti dentinali utilizzando l'analisi della microtomografia computerizzata (micro-CT). Quaranta canali mesiali di molari mandibolari con una configurazione del canale di tipo II di Vertucci sono stati scansionati a una risoluzione isotropica di 14,16 µm. Il campione è stato assegnato a un gruppo sperimentale (n = 30) e a un gruppo di controllo (n = 10), e i canali mesiali sono stati preparati con il sistema PTU fino allo strumento F2. I campioni del gruppo sperimentale sono stati scansionati e le immagini delle sezioni trasversali delle radici mesiali, prima e dopo la preparazione, sono state esaminate per identificare la presenza di difetti dentinali. Nel gruppo di controllo, i campioni sono stati sezionati perpendicolarmente all'asse lungo della radice in fette di 1 mm di spessore (n = 80) ed esaminati al microscopio ottico. Una volta rilevato un difetto dentinale, la fetta è stata scansionata tramite micro-CT. Nel gruppo sperimentale, sono stati osservati micro-fessure dentinali in 4.828 fette (24,04%). In tutte le immagini delle sezioni trasversali, i difetti dentinali identificati nelle immagini post-operatorie erano già presenti nell'immagine pre-operatoria corrispondente. Nel gruppo di controllo, 13 su 80 fette (16,25%) avevano almeno un difetto dentinale visualizzato sotto stereomicroscopia, identificato dopo una ulteriore scansione micro-CT. La micro-CT ha mostrato un'affidabilità simile a quella della microscopia ottica nella rilevazione dei difetti dentinali, aggiungendo la possibilità di monitorare il tessuto dentinale, prima e dopo la preparazione del canale, e fornendo una chiara visualizzazione delle micro-fessure. La preparazione del canale radicolare con il sistema PTU non ha indotto la formazione di nuovi difetti dentinali.

Introduzione

Negli ultimi due decenni, la preparazione del canale radicolare con strumenti rotanti in nichel-titanio (NiTi) è diventata l'approccio principale per ingrandire meccanicamente lo spazio del canale radicolare, con la maggior parte dei problemi iniziali attualmente superati. Tuttavia, recentemente è emersa una preoccupazione importante: la creazione di difetti dentinali dopo l'uso di strumenti rotanti NiTi a motore. Considerando che tali difetti potrebbero anche fungere da punto di innesco per fratture radicolari verticali, che successivamente influenzano la sopravvivenza del dente, questa questione merita senza dubbio un'indagine scientifica approfondita e una considerazione. Gli studi pubblicati su questo argomento abbracciano sempre procedure di taglio e osservazione post-operatoria attraverso la tecnica della microscopia ottica. Sotto questo approccio metodologico, è stato affermato che la preparazione rotante in NiTi per sé potrebbe avere un ruolo eziologico nella creazione di difetti dentinali. Sebbene questi studi sembrino sperimentalmente solidi a prima vista, poiché la maggior parte dei gruppi di controllo che utilizzano denti non preparati ha mostrato, nella maggior parte dei casi, nessun difetto dentinale, l'approccio distruttivo del metodo rappresenta il suo principale svantaggio, poiché la condizione preoperatoria della dentina è sconosciuta. Idealmente, i fattori eziologici coinvolti nei difetti dentinali dovrebbero essere valutati attraverso modelli sperimentali non distruttivi, che offrono esami pre e post-operatori del tessuto dentinale. In questo modo, sarebbe possibile determinare se i difetti dentinali osservati nei campioni dopo l'istrumentazione fossero già presenti prima della procedura sperimentale, consentendo il monitoraggio delle modifiche del substrato dentinale. Pertanto, è improbabile che modelli sperimentali basati su osservazioni microscopiche post-operatorie a un singolo momento forniscano gli input necessari per creare una comprensione completa del complesso e multifattoriale fenomeno della formazione e propagazione di micro-fessure, così come la sua causalità da parte delle procedure endodontiche.

La microtomografia computerizzata ad alta definizione (micro-CT) consente la visualizzazione e le misurazioni tridimensionali (3D) della microstruttura interna di oggetti opachi senza alcuna preparazione del campione o fissazione chimica. Questa tecnologia ha aperto nuove possibilità nel campo della ricerca endodontica poiché consente valutazioni quantitative e qualitative volumetriche non distruttive.

In endodonzia, il volume dell'immagine risultante dallo scansione dei denti, prima e dopo le procedure di pulizia e modellazione, può essere registrato geometricamente in un unico sistema di coordinate, consentendo l'identificazione e la misurazione di diversi parametri di risultato importanti, come i detriti di tessuto duro accumulati nelle complessità del canale radicolare, le variazioni nel volume del canale, la percentuale delle pareti del canale modellato, il grado di traslazione e la diffusione degli irriganti. Inoltre, la micro-CT è già stata utilizzata con successo per indagare le crepe all'interno della struttura dentale. Pertanto, la tecnologia micro-CT potrebbe anche essere uno strumento affidabile per valutare longitudinalmente lo sviluppo di difetti dentinali indotti dalle tecniche di preparazione del canale radicolare.

In questo contesto, il presente studio mirava a valutare la potenziale relazione causa-effetto tra la preparazione del canale radicolare eseguita da un sistema rotante multi-file NiTi convenzionale (ProTaper Universal [PTU]; Denstsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) e la formazione di difetti dentinali utilizzando un sistema di imaging micro-CT.

Materiali e Metodi

Calcolo della Dimensione del Campione

La dimensione totale del campione per questo studio è stata calcolata dopo una stima della dimensione dell'effetto dei difetti dentinali promossi dal sistema PTU, come riportato in precedenza. Da 50 campioni, gli autori hanno segnalato la presenza di difetti dentinali in 8 radici. Seguendo la famiglia del test X2 e il test statistico della varianza (G*Power 3.1 per Macintosh; Heinrich Heine, Universität Dusseldorf, Germania), è stata inserita una dimensione dell'effetto calcolata di 0.32. È stato specificato anche un errore di tipo alfa di 0.05 e una potenza beta di 0.95. Sulla base di questi parametri, ventitré campioni sono stati indicati come la dimensione minima ideale richiesta per osservare lo stesso effetto degli strumenti PTU sulla dentina radicolare.

Selezione del Campione

Il Comitato Etico dell'Università Grande Rio ha approvato questo studio (protocollo n° 2223). Centocinquantaquattro molari mandibolari umani, con radici completamente separate ed estratti per motivi non correlati a questo studio, sono stati ottenuti da un insieme di denti estratti. Tutte le radici sono state inizialmente ispezionate mediante stereomicroscopia (Carl Zeiss Vision; Hallbergmoos, Germania) con ingrandimento 12X per rilevare ed escludere eventuali denti presentanti crepe preesistenti sulla superficie esterna della radice. Successivamente, è stata eseguita una radiografia digitale in direzione bucco-linguale per rilevare possibili ostruzioni del canale radicolare e determinare l'angolo di curvatura della radice mesiale. L'angolo di curvatura è stato misurato utilizzando un programma di analisi delle immagini open source (ImageJ v.1.47n; FIJI, Madison, WI, USA) e sono stati selezionati solo i denti con curvatura moderata (compresa tra 10º e 20º) della radice mesiale. Inoltre, i criteri di inclusione comprendevano solo molari in cui la misurazione apicale finale dei canali mesiali consentiva l'inserimento di un K-file di dimensione 10 (Dentsply Maillefer) fino alla lunghezza di lavoro (WL). Di conseguenza, sono stati selezionati 76 molari mandibolari e conservati in una soluzione di timolo allo 0,1% a 5º C. I campioni sono stati pre-scansionati a bassa risoluzione isotropica (70 µm) utilizzando uno scanner micro-CT (SkyScan 1173; Bruker microCT, Kontich, Belgio) per ottenere un contorno generale dell'anatomia del canale radicolare. Sulla base dei modelli 3D del canale radicolare ottenuti da questo set di immagini pre-scansionate, sono stati selezionati 40 molari mandibolari presentanti la radice mesiale con una configurazione del canale di tipo II di Vertucci. Successivamente, questi campioni sono stati riesaminati a una risoluzione isotropica aumentata (14,16 µm) a 70 kV e 114 µA. La scansione è stata eseguita con una rotazione di 360º attorno all'asse verticale con un passo di rotazione di 0,5º, un tempo di esposizione della camera di 7000 ms e una media dei fotogrammi di 5. I raggi X sono stati filtrati con un filtro in alluminio da 1 mm. Le immagini sono state ricostruite con il software NRecon 1.6.3 (Bruker microCT) utilizzando una correzione dell'indurimento del fascio del 40%, una correzione dell'artefatto ad anello di 10, così come limiti di contrasto minimi e massimi, risultando nell'acquisizione di 700-800 sezioni trasversali per dente.

Preparazione del Canale Radicolare

Un sottile strato di materiale per impronte in polietere è stato utilizzato per rivestire la superficie delle radici per simulare il legamento parodontale e ogni campione è stato posizionato coronale-apicale all'interno di un supporto in resina epossidica su misura per semplificare ulteriori processi di co-registrazione. Gli stack di immagini dei campioni dopo la preparazione sono stati resi e co-registrati con i rispettivi set di dati preoperatori utilizzando l'algoritmo affine del software 3D Slicer 4.4.0 (disponibile su http://www.slicer.org). I denti sono stati accessibili e la patenza del canale è stata confermata inserendo un K-file di dimensione 10 attraverso il forame apicale prima e dopo il completamento della preparazione del canale radicolare. La WL è stata stabilita sottraendo 1 mm dalla lunghezza del canale e un singolo operatore esperto ha eseguito tutte le preparazioni. Sia i canali mesio-buccali che mesio-linguali sono stati preparati con strumenti PTU azionati a 300 rpm e una coppia di 2 Ncm (XSmart; Dentsply Maillefer) applicando una leggera pressione apicale fino all'istrumento F2. L'irrigazione è stata eseguita esattamente nello stesso modo per tutti i campioni utilizzando 25 mL di NaOCl al 2,5%. Dopo di che, i denti sono stati assegnati casualmente a un gruppo sperimentale (n = 30) e a un gruppo di controllo (n = 10).

Gruppo Sperimentale

Dopo la preparazione del canale, i campioni (n = 30) sono stati scansionati e ricostruiti utilizzando i parametri sopra menzionati. Tre esaminatori pre-calibrati hanno esaminato le immagini in sezione trasversale delle radici mesiali, prima e dopo la preparazione, per identificare la presenza di difetti dentinali, dal livello di furcazione all'apice (n = 20.080). In primo luogo, sono state analizzate le immagini post-operatorie e è stato registrato il numero della sezione trasversale in cui è stato osservato un difetto dentinale. Successivamente, è stata esaminata anche l'immagine corrispondente in sezione trasversale pre-operatoria per verificare la pre-esistenza di un difetto dentinale. Per convalidare il processo di screening, le analisi delle immagini sono state ripetute due volte a intervalli di 2 settimane; in caso di divergenza tra gli esaminatori, l'immagine è stata esaminata insieme fino a raggiungere un accordo.

Gruppo di Controllo

Dieci radici mesiali con canali radicolari preparati sono state sezionate trasversalmente in otto fette seriali di 1 mm di spessore (n = 80) dall'apice utilizzando un disco diamantato montato su una sega a bassa velocità (IsoMet; Buehler, Lake Bluff, IL, USA). Le sezioni trasversali ottenute sono state esaminate sotto ingrandimento dagli esaminatori pre-calibrati. Una volta rilevata una micro-fessura dentinale, la fetta è stata scansionata tramite micro-CT utilizzando i parametri sopra menzionati. Questa procedura è stata eseguita per verificare l'affidabilità della tecnologia micro-CT nel rilevare micro-fessure rispetto alla microscopia ottica.

Risultati

L'analisi bidimensionale delle immagini delle sezioni trasversali ricostruite nel gruppo sperimentale (n = 20.080) ha rivelato la presenza di micro-fessure dentinali in 4.828 fette (24,04%). Tuttavia, tutti i difetti dentinali identificati nelle immagini post-operatorie erano già presenti nell'immagine pre-operatoria corrispondente, indicando che le procedure di pulizia e modellamento non erano correlate alla formazione di nuove micro-fessure dentinali (Fig. 1).

Nel gruppo di controllo, 13 su 80 fette (16,25%) presentavano almeno un difetto dentinale visualizzato sotto stereomicroscopia, che è stato completamente identificato attraverso l'analisi micro-CT (Fig. 2).

Discussione

Le micro-fessure dentinali possono propagarsi a una frattura verticale della radice che, nella maggior parte dei casi, porta all'estrazione del dente. Queste fratture hanno un'etologia multifattoriale e alcuni autori attribuiscono questa condizione a una preparazione biomeccanica eccessiva; rimozione eccessiva di dentina durante l'ingrandimento coronale del canale e la preparazione del post; quantità di struttura coronale rimanente; patologia parafunzionale; e forze eccessive durante il riempimento del canale radicolare. Nello studio attuale, è stato utilizzato un modello sperimentale micro-CT per valutare la presenza di difetti dentinali prima e dopo la preparazione del canale radicolare con il sistema PTU. Questa metodologia esime dalla necessità di tagliare i campioni e consente il confronto dello stesso campione prima e dopo l'istrumentazione. Queste sono le differenze metodologiche più importanti rispetto agli studi precedenti. L'affidabilità di questa tecnologia nel rilevare difetti dentinali è stata confermata in questo studio, poiché l'estensione completa delle micro-fessure dentinali visualizzate sotto stereomicroscopia convenzionale è stata identificata nelle immagini in sezione trasversale micro-CT. Inoltre, la natura non distruttiva del micro-CT consente di sovrapporre ulteriori esperimenti sugli stessi campioni tracciando successivamente i difetti dentinali dopo il ritratto endodontico, la preparazione del post e le procedure di rimozione post.

Nello studio attuale, sono stati utilizzati denti estratti conservati in un mezzo liquido, come nelle ricerche precedenti su questo argomento. Le condizioni generali di conservazione prima, durante e dopo le procedure endodontiche potrebbero influenzare l'incidenza dei difetti dentinali. Tuttavia, la tecnologia micro-CT offre la possibilità di esaminare il tessuto dentinale prima della preparazione del canale radicolare, che è in effetti una caratteristica molto adatta e importante.

L'assenza di nuovi difetti dentinali riscontrati dopo la preparazione del canale con il sistema PTU nello studio attuale contrasta notevolmente con i risultati di studi precedenti, che hanno mostrato che la preparazione rotativa del canale con questo sistema potrebbe iniziare e/o propagare micro-fessure dentinali. Bier e colleghi hanno osservato fessure nel 16% delle sezioni orizzontali delle radici strumentate con il sistema PTU. Kim e coautori hanno riportato che lo stesso sistema generava stress di trazione e compressione estremi nella dentina radicolare rispetto al sistema rotativo a cono costante ProFile (Dentsply Maillefer). Gli autori hanno anche ipotizzato che concentrazioni di stress radicolare più elevate avrebbero portato a aree dentinali più sottili e, di conseguenza, a un rischio crescente di creare difetti. Milani et al. hanno osservato difetti dentinali nel 21% degli incisivi mandibolari (n = 4) preparati con il sistema PTU. Yoldas et al. hanno testato la sequenza completa (SX a F3) degli strumenti PTU nei canali mesiali dei molari mandibolari e hanno osservato difetti dentinali nel 30% del campione (n = 6). Burklein et al. hanno scoperto che la sequenza completa dei file PTU ha causato fessure complete significative (n = 3; 5%) e incomplete (n = 20; 23,3%) negli incisivi mandibolari. Allo stesso modo, Liu et al. hanno osservato fessure sulla superficie apicale della radice nel 25% delle radici strumentate con il sistema PTU. Nel gruppo di controllo dello studio attuale, in cui sono stati analizzati solo campioni con canali radicolari precedentemente preparati e è stato utilizzato lo stesso metodo di segatura degli studi sopra citati, è stata osservata anche una percentuale più elevata di formazione di micro-fessure (16,25%). È importante menzionare che, nonostante si seguisse lo stesso metodo degli studi sopra citati, lo stato di base di ciascun campione era sconosciuto in questo gruppo.

La vasta gamma di variazioni riportate nella letteratura riguardo all'incidenza di micro-fessure è una conseguenza evidente della diversità dei metodi sperimentali e dei controlli non preparati. Il corpo di prove accumulato che correla la preparazione rotativa in NiTi allo sviluppo di difetti dentinali si basa in gran parte sul sezionamento delle radici di modelli sperimentali. Come già affermato qui, i metodi di sezionamento presentano un notevole svantaggio legato alla natura distruttiva dell'esperimento, che è probabilmente la principale responsabile dei risultati piuttosto poco convincenti riportati nella letteratura. È degno di nota menzionare che i gruppi di controllo che utilizzano denti non preparati in questi studi sembravano risultare in un approccio metodologico valido poiché non sono stati rilevati difetti dentinali. Tuttavia, in questi gruppi di controllo, utilizzando denti non preparati, gli autori non hanno tenuto conto del potenziale danno causato dall'interazione tra i seguenti fattori: (i) lo stress meccanico causato dalla preparazione rotativa in NiTi di per sé, (ii) l'attacco chimico alla dentina radicolare prodotto dall'irrigazione a base di NaOCl, e (iii) lo stress provocato dalle procedure di sezionamento delle radici.

Si può ipotizzare che il sezionamento delle radici di denti conservati in cui i canali sono stati precedentemente preparati con un sistema rotativo e irrigati con NaOCl inneschi l'insorgenza di diversi tipi di difetti dentinali, che di solito non si verificano nelle sezioni di controllo non preparate. Secondo uno studio precedente, l'irrigazione del canale radicolare di premolari a radice singola maturi con NaOCl al 5,25% ha influenzato le proprietà dentinali a tal punto da alterare le loro caratteristiche di deformazione, il che sembra indurre il dentina a diventare più fragile. Pertanto, sfidando i nostri attuali risultati e quelli derivati dal sezionamento delle radici, i fattori sopra menzionati sembrano avere un forte impatto sulla solidità del dentina radicolare quando considerati insieme.

Poiché le moderne procedure di disinfezione dei canali dipendono dalla tecnologia di modellazione attualmente disponibile, una conoscenza approfondita della relazione causa-effetto tra micro-fessure dentinali e preparazione del canale azionata da motore è di fondamentale importanza per prevedere la massima sicurezza delle procedure endodontiche. Questa questione scientifica deve essere considerata un'area critica per la ricerca futura al fine di ridurre al minimo i potenziali effetti collaterali dannosi, come la creazione di difetti dentinali. Possibilmente, il carattere stimolante dei risultati attuali potrebbe portare altri gruppi di ricerca a seguire e migliorare questa metodologia di micro-CT longitudinale, offrendo la possibilità di comprendere meglio il vero effetto della preparazione azionata da motore sul tessuto dentinale radicolare.

La tecnologia di imaging micro-CT consente di tracciare il tessuto dentinale prima e dopo la preparazione del canale radicolare, fornendo una chiara visualizzazione delle micro-fessure e suggerendo che diversi fattori presi insieme possano essere responsabili della formazione di difetti dentinali piuttosto che esclusivamente della tecnica di strumentazione meccanica. Non è stato possibile inferire alcuna relazione causale tra la formazione di micro-fessure dentinali e la preparazione del canale radicolare con il sistema rotante PTU.

Autori: Gustavo De-Deus, Felipe Gonçalves Belladonna, Juliana Roter Marins, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, Aline de Almeida Neves, Erick Miranda Souza, Alessandra de Castro Machado, Ricardo Tadeu Lopes, Marco Aurélio Versiani

Riferimenti:

1. Sathorn C, Palamara JEA, Messer HH. Un confronto degli effetti di due tecniche di preparazione del canale sulla suscettibilità alle fratture radicolari e sul modello di frattura. J Endod 2005;31:283-287.
2. Tsesis I, Rosen E, Tamse A, Taschieri S, Kfir A. Diagnosi delle fratture radicolari verticali in denti trattati endodonticamente basata su indici clinici e radiografici: una revisione sistematica. J Endod 2010;36:1455-1458.
3. Kim HC, Lee MH, Yum J, Versluis A, Lee CJ, Kim BM. Potenziale relazione tra il design degli strumenti rotanti in nichel-titanio e la frattura radicolare verticale. J Endod 2010;36:1195-1199.
4. Bier CAS, Shemesh H, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR, Wu MK. L'abilità di diversi strumenti rotanti in nichel-titanio di indurre danni dentinali durante la preparazione del canale. J Endod 2009;35:236-238.
5. Shemesh H, Bier CAS, Wu MK, Tanomaru-Filho M, Wesselink PR. Gli effetti della preparazione e del riempimento del canale sull'incidenza di difetti dentinali. Int Endod J 2009;42:208-213.
6. Yoldas O, Yilmaz S, Atakan G, Kuden C, Kasan Z. Formazione di microfessure dentinali durante le preparazioni del canale radicolare con diversi strumenti rotanti in NiTi e il Self-Adjusting File. J Endod 2012;38:232-235.
7. Liu R, Kaiwar A, Shemesh H, Wesselink PR, Hou B, Wu MK. Incidenza di crepe apicali e distacchi dentinali apicali dopo la preparazione del canale con strumenti manuali e rotanti a diverse lunghezze di strumentazione. J Endod 2013;39:129-132.
8. Liu R, Hou BX, Wesselink PR, Wu MK, Shemesh H. L'incidenza di microfessure radicolari causate da 3 diversi sistemi a singolo file rispetto al sistema ProTaper. J Endod 2013;39:1054-1056.
9. Bürklein S, Tsotsis P, Schäfer E. Incidenza di difetti dentinali dopo la preparazione del canale radicolare: strumentazione reciprocante rispetto a quella rotante. J Endod 2013;39:501-504.
10. Versiani MA, Leoni GB, Steier L, De-Deus G, Tassani S, Pécora JD, et al. Studio di micro-tomografia computazionale di canali a forma ovale preparati con il Self-Adjusting File, Reciproc, WaveOne e sistemi ProTaper Universal. J Endod 2013;39:1060-1066.
11. Paqué F, Boessler C, Zehnder M. Livelli di detriti di tessuto duro accumulati nelle radici mesiali dei molari mandibolari dopo passaggi di irrigazione sequenziali. Int Endod J 2010;44:148-153.
12. De-Deus G, Marins J, Neves Ade A, Reis C, Fidel S, Versiani MA, et al. Valutazione dei detriti di tessuto duro accumulati utilizzando micro-CT e software gratuito per l'elaborazione e l'analisi delle immagini. J Endod 2014;40:271-276.
13. De-Deus G, Marins J, Silva EJ, Souza E, Belladonna FG, Reis C, et al. Detriti di tessuto duro accumulati prodotti durante la preparazione del canale in nichel-titanio reciprocante e rotante. J Endod 2015;41:676-687.
14. De-Deus G, Belladonna FG, Silva EJNL, Marins JR, Souza EM, Perez R, et al. Valutazione micro-CT delle aree non strumentate del canale dopo diverse espansioni effettuate da sistemi NiTi. Braz Dent J 2015;26:624-629.
15. Paqué F, Zehnder M, De-Deus G. Confronto basato su microtomografia della tecnica F2 ProTaper a file singola reciprocante rispetto alla sequenza completa rotante. J Endod 2011;37:1394-1397.
16. Versiani MA, De-Deus G, Vera J, Souza EM, Steier L, Pécora JD, et al. Mappatura 3D delle aree irrigate dello spazio del canale radicolare utilizzando micro-tomografia computazionale. Clin Oral Investig 2015;19:859-866.
17. De-Deus G, Silva EJ, Marins J, Souza E, Neves Ade A, Gonçalves Belladonna F, et al. Mancanza di relazione causale tra microfessure dentinali e preparazione del canale radicolare con sistemi di reciprocazione. J Endod 2014;40:1447-1450.
18. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM, Silva EJ, Neves Ade A, Alves H, et al. Valutazione micro-tomografica dell'effetto dei sistemi ProTaper Next e Twisted File Adaptive sulle crepe dentinali. J Endod 2015;41:1116-1119.
19. Schneider SW. Un confronto delle preparazioni del canale nei canali radicolari dritti e curvi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1971;32:271-275.
20. Vertucci FJ. Morfologia del canale radicolare e la sua relazione con le procedure endodontiche. Endod Top 2005;10:3-29.
21. Bortoluzzi EA, Souza EM, Reis JMSN, Esberard RM, Tanomaru-Filho M. Resistenza alla frattura degli incisivi bovini dopo trattamento intra-radicolare con MTA in un modello sperimentale di dente immaturo. Int Endod J 2007;40:684-691.
22. Milani AS, Froughreyhani M, Rahimi S, Jafarabadi MA, Paksefat S. L'effetto della preparazione del canale radicolare sullo sviluppo di crepe nella dentina. Iran Endod J 2012;7:177-182
23. Sim TP, Knowles JC, Ng YL, Shelton J, Gulabivala K. Effetto dell'ipoclorito di sodio sulle proprietà meccaniche della dentina e sulla deformazione della superficie dentale. Int Endod J 2001;34:120-132.
24. Souza EM, Calixto AM, Lima CN, Pappen FG, De-Deus G. Influenza simile delle soluzioni di ipoclorito di sodio alcalino stabilizzato e neutro sulla resistenza alla frattura dei denti bovini trattati nel canale radicolare. J Endod 2014;40:1600-1603.