Valutazione in Vivo della Coppia Operativa Generata da Due Strumenti Rotanti in Nichel-Titanio durante la Preparazione del Canale Radicolare

Astratto

Obiettivo. Questo studio in vivo ha valutato la coppia operativa e il tempo di preparazione dei sistemi rotativi ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer; Ballaigues, Svizzera) e EdgeFile X7 (EdgeEndo; Albuquerque, New Mexico, Stati Uniti) durante la preparazione canalare dei premolari mascellari.

Materiali e metodi. Sono stati selezionati dieci premolari mascellari a doppia radice con canali indipendenti. Ogni canale in ogni dente è stato preparato con uno dei sistemi rotativi (n = 10), ProTaper NEXT o EdgeFile X7. Gli strumenti sono stati ruotati a 300 rpm con coppia massima impostata a 2 N.cm utilizzando un motore elettrico (KaVo; Biberach, Germania) che registra automaticamente i valori di coppia ogni 1/10 di secondo (ds). Analisi statistica Coppia operativa (N.cm) e tempi di preparazione del primo strumento di formatura (misura 17/.04) di entrambi i sistemi rotativi sono stati registrati e confrontati statisticamente utilizzando il test Mann–Whiney U con un livello di significatività fissato al 5%.

Risultato. Nessuno strumento ha esibito la deformazione del flauto o ha subito il guasto intracanale. Non sono state riscontrate differenze tra gli strumenti per quanto riguarda i valori di coppia massima (picco) (p > 0,05). File di bordo X7 17/.04 ha richiesto un tempo di preparazione significativamente inferiore (3,75 secondi intervallo interquartile [IQR]: 3,2–9,0) rispetto a ProTaper NEXT X1 (15,45 secondi IQR: 8,35–21,1) (p < 0,05). I valori medi della coppia operativa di Pro-Taper NEXT X1 (0,26 N.cm; IQR: 0.18-0.49) erano significativamente più alti rispetto a EdgeFile X7 17/.04 (0,09 N.cm; IQR: 0,05-0,17) (p < 0,05).

Conclusione. Sebbene non sia stata trovata alcuna differenza tra i valori di coppia di picco mediani di ProTaper NEXT X1 e EdgeFile X7 17/.04 strumenti, la coppia operativa e i risultati del tempo di strumentazione sono stati influenzati dai loro diversi disegni e leghe durante la preparazione clinica dei canali radicolari.

Introduzione

Attualmente, molte diverse marche di strumenti rotativi in nichel-titanio (NiTi) sono disponibili sul mercato. I recenti progressi nella metallurgia e nei processi di produzione hanno consentito lo sviluppo di strumenti più flessibili e resistenti alla frattura grazie al loro design innovativo e ai trattamenti termici.
Il sistema ProTaper NEXT (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera) presenta un design brevettato che incorpora un cono variabile e un nucleo rettangolare decentrato.
Gli strumenti sono realizzati in lega NiTi M-Wire, che ne migliora la flessibilità e la resistenza alla fatica ciclica. Secondo il produttore, l'asse di rotazione di Pro-Taper NEXT differisce dal suo centro di massa. Pertanto, solo due punti della sezione trasversale rettangolare contattano le pareti del canale alla volta, potenzialmente migliorando l'efficienza di modellatura degli strumenti. Gli strumenti EdgeFile X7 (Edge Endo; Albuquerque, Nuovo Messico, Stati Uniti) hanno un cono costante 0.04, una sezione trasversale triangolare e un angolo di elica variabile. Sono anche prodotti tramite un processo proprietario chiamato FireWire, che è una combinazione di trattamento termico e applicazioni criogeniche che potenzialmente non solo aumenta la flessibilità e la resistenza, ma riduce anche l'effetto memoria di forma intrinseco degli strumenti NiTi (Fig. 1).
Uno studio precedente ha dimostrato che gli strumenti EdgeFile avevano una resistenza maggiore alla fatica ciclica rispetto agli strumenti Vortex Blue (Dentsply Sirona) e EndoSequence (Brasseler USA, Savannah, Georgia, Stati Uniti). Allo stesso modo, ProTaper NEXT ha mostrato una resistenza superiore alla fatica ciclica rispetto a ProTaper Universal (Dentsply Sirona) e Hyflex CM (Colténe Whaledent; Cuyahoga Falls, Ohio, Stati Uniti). Tuttavia, ci sono ancora dati limitati sulla resistenza torsionale di questi sistemi rotativi NiTi trattati termicamente. Inoltre, la maggior parte dei test di laboratorio fornisce solitamente solo informazioni su una singola proprietà meccanica alla volta. Al contrario, molti fattori diversi possono generare stress sugli strumenti durante la preparazione del canale radicolare nelle cliniche.
Recentemente, è stata proposta una nuova metodologia per indagare le prestazioni dell'istrumentazione rotativa in vivo impiegando un software dedicato che registra variazioni minime nel torque, a brevi intervalli di tempo, generate da un motore endodontico durante la preparazione del canale radicolare. È stato dimostrato che il torque richiesto per gli strumenti rotativi Twisted-File (TF) (KerrEndo; Orange, California, Stati Uniti) per raggiungere il termine apicale del canale, ad esempio, era significativamente ridotto da una precedente espansione coronale. Il torque degli strumenti TF era anche influenzato dalla tecnica operativa, in quanto un movimento verso l'interno (o movimento a picchiettare) richiedeva più torque rispetto al movimento verso l'esterno o al movimento di spazzolamento.
Considerando che l'alta precisione di questo nuovo metodo di misurazione del torque operativo potrebbe fornire informazioni utili riguardo le prestazioni cliniche di diversi strumenti endodontici, il presente studio mirava a confrontare il torque operativo e il tempo di preparazione del primo strumento di modellatura (dimensione 17/.04) dei sistemi rotativi ProTaper NEXT e EdgeFile X7 NiTi, durante la preparazione del canale radicolare di premolari mascellari a doppia radice in vivo.

Materiali e Metodi

Dieci pazienti (4 maschi, 6 femmine) di età compresa tra 21 e 65 anni (media: 43,6 ± 12,42), senza storia medica contributiva, che necessitavano di trattamento canalare di premolari maxillari a doppia radice, sono stati selezionati tra coloro che partecipavano a un progetto di ricerca clinica sull'anatomia dentale basato sulla tomografia computerizzata a fascio conico presso la Clinica Dentale dell'Università “Sapienza” di Roma (Protocollo del Comitato Etico n. 528/17).

Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente prima della procedura sperimentale. Dopo l'esame clinico e radiografico, sono stati inclusi solo i denti con due radici e due canali indipendenti, classificati come di difficoltà minima o moderata secondo il Modulo di Valutazione e le Linee Guida per la Difficoltà dei Casi Endodontici dell'American Association of Endodontists. I criteri di esclusione comprendevano denti con anomalie, storia di trauma, trattamento endodontico precedente, riassorbimento radicolare, canali non pervi, curvature canalari severe (>30), canali più grandi di un file K di dimensione 20, o altri tipi di configurazione canalare.

Le cavità di accesso endodontico convenzionali sono state preparate utilizzando frese rotonde, dopo anestesia locale e isolamento con diga di gomma. L'irrigazione è stata eseguita utilizzando ipoclorito di sodio al 5% e la pervietà è stata confermata con un K-file manuale di dimensione 10. La lunghezza di lavoro (WL) è stata stabilita utilizzando un localizzatore apicale elettronico (Apex ID; Kerr, Orange, California, Stati Uniti) e un percorso di scorrimento manuale è stato creato in entrambi i canali buccali e palatali fino a un K-file di dimensione 15. Uno dei canali è stato assegnato casualmente per la preparazione con uno dei due sistemi rotativi: ProTaper NEXT o EdgeFile X7. Il secondo canale dello stesso dente è stato quindi preparato con l'altro sistema. È stata prestata attenzione per garantire lo stesso numero di canali palatali e buccali in ciascun gruppo (n = 10).

Tutti gli strumenti sono stati attivati in movimento rotatorio a 300 rpm con coppia massima impostata a 2 N.cm generata da un manipolo a angolo contro 1:1 (KaVo, Biberach, Germania) alimentato da un motore elettrico (KaVo) (Fig. 2) con un movimento interno (o a picchiettare) (ampiezza breve e progressione intermittente del file di 1 mm alla volta) e leggera pressione apicale, fino alla WL. Questo motore ha un software dedicato che consente misurazioni di coppia precise di 0,01 N.cm registrate automaticamente in una scheda di memoria incorporata a ogni decisecondo (ds), ovvero un decimo di secondo. In questo studio, sono stati utilizzati solo i valori di coppia riferiti al primo strumento di ciascuna sequenza per il confronto a causa delle loro dimensioni simili (dimensione 17/.04). Inoltre, il tempo di preparazione durante il movimento interno dello strumento 17/.04 dall'orifizio fino alla WL è stato registrato in secondi (s) con un cronometro digitale.

Per prevenire bias legati alle abilità degli operatori, un endodontista esperto, precedentemente formato in entrambi i sistemi rotanti, ha eseguito tutti i trattamenti canalari sotto ingrandimento (4×) fornito da un microscopio operatorio. Gli strumenti sono stati puliti ogni 5 secondi di utilizzo per prevenire l'accumulo di detriti nelle flutes, durante i quali i canali radicolari sono stati irrigati con 3 mL di ipoclorito di sodio al 5% utilizzando un ago monouso da 28 G e una siringa di plastica. Non è stata utilizzata alcuna pasta lubrificante.

Sono stati utilizzati nuovi strumenti per preparare ogni canale. Dopo aver utilizzato il primo strumento rotante in NiTi, la preparazione del canale radicolare è stata completata secondo le linee guida dei produttori utilizzando gli strumenti sequenziali di ciascun sistema, ma i dati di coppia non sono stati registrati a causa delle discrepanze nelle loro dimensioni.

Dopo la preparazione, è stata eseguita un'ultima risciacquatura con 3 mL di acido etilendiamminotetraacetico al 17% per 5 minuti in ciascun canale. I canali sono stati asciugati con punti di carta e otturati utilizzando la tecnica di condensazione verticale calda. Le cavità di accesso sono state quindi restaurate utilizzando materiale di riempimento composito (Sonic-Fill, Kerr, Bioggio, Svizzera).

Tutti gli strumenti 17/.04 sono stati ispezionati sotto ingrandimento 10 × per segni visibili di deformazione o frattura. I dati di coppia registrati nella scheda di memoria del motore sono stati esportati come documento di foglio di calcolo digitale.

Un'analisi di potenza per le variabili di interesse si basava su uno studio precedente per calcolare la dimensione del campione (n = 10) con almeno l'80% di potenza per rilevare una differenza significativa nei valori medi di coppia con α = 0.05. I dati acquisiti durante la procedura sperimentale non erano distribuiti normalmente (test di Shapiro–Wilk, p < 0.05) e i risultati sono stati confrontati statisticamente utilizzando il test non parametrico di Mann–Whitney U utilizzando SPSS 20.0 Statistics (IBM Co., Armonk, New York, Stati Uniti). Il livello di significatività è stato fissato al 5%.

Risultati

Nessuno strumento ha mostrato deformazione a flauto o ha subito un guasto intracanalare. La Tabella 1 mostra i dati descrittivi (mediana e intervallo interquartile) del picco di coppia e del tempo di preparazione ottenuti dopo l'uso degli strumenti rotativi ProTaper NEXT X1 e Edge-File X7 17/.04 per la modellazione dei canali radicolari dei premolari mascellari. Lo strumento EdgeFile X7 ha raggiunto la WL in un tempo significativamente inferiore rispetto a ProTaper NEXT (p < 0.05). La preparazione del canale radicolare con ProTaper NEXT X1 ha richiesto un valore di coppia mediana significativamente più alto rispetto allo strumento EdgeFile X7 17/.04 (p < 0.05).

La coppia massima (picco) registrata per lo strumento EdgeFile X7 17/.04 variava da 0.04 a 2.0 N.cm, mentre per Pro-Taper NEXT X1 variava da 1.01 a 2.0 N.cm. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa (p > 0.05) tra gli strumenti testati riguardo ai valori di coppia di picco.

La figura 1 mostra i grafici rappresentativi della coppia generata a brevi intervalli di tempo (1/10 di secondo) durante l'uso clinico degli strumenti ProTaper NEXT X1 (Fig. 3A) e EdgeFile X7 17/.04 (Fig. 3B) in ciascun canale di uno stesso dente. I grafici mostrano l'aumento della coppia nel tempo, che riflette la progressione dello strumento dall'orifizio del canale (tempo zero) fino alla WL, utilizzando movimenti interni di ampiezza variabile (lunghezza d'onda) e fermate regolari per pulire le alette (punti piatti).

Discussione

Nello studio attuale, è stata utilizzata una metodologia recentemente sviluppata per confrontare in vivo il torque operativo generato da due diversi sistemi rotativi durante la preparazione del canale radicolare dello stesso dente.

Il torque operativo degli strumenti rotativi in NiTi può variare a seconda di diversi fattori, tra cui l'anatomia del canale, la durezza della dentina, la tecnica di strumentazione, il design e le dimensioni degli strumenti, l'esperienza dell'operatore e le impostazioni meccaniche di velocità e torque. Per ottimizzare il confronto tra gli strumenti, è stata prestata attenzione in questo studio a minimizzare i bias legati all'anatomia e all'operatore, inclusa la selezione dello stesso tipo di dente (premolari mascellari) che mostrano morfologie simili delle radici e dei canali radicolari. Per prevenire differenze legate alla durezza della dentina e alle calcificazioni (che possono dipendere dall'età), in ciascun dente, ogni canale è stato assegnato a uno dei sistemi testati.

È stato dimostrato che più piccole sono le dimensioni del canale, maggiore è il torque necessario per tagliare la dentina, rimuovere i detriti e progredire verso il termine del canale. In un precedente studio in vivo che impiegava la metodologia utilizzata qui, è stato osservato che il torque e il tempo di preparazione durante la preparazione del canale radicolare con lo strumento TF 35/.04 erano significativamente inferiori nei canali precedentemente allargati coronariamente. Pertanto, nella presente indagine, è stato stabilito un percorso di scorrimento manuale fino a un file K di dimensione 15 senza pre-allargamento coronale. Di conseguenza, il torque operativo è stato misurato dall'inizio della procedura di modellamento del canale, senza l'influenza di un precedente ingrandimento coronale.

L'età dei pazienti e la durezza della dentina possono influenzare la normalità dei valori di coppia: più dura è la dentina, maggiore è la coppia necessaria per tagliare e progredire all'interno del canale radicolare. Questo spiega perché abbiamo utilizzato un strumento nel primo canale e un altro nel secondo canale dello stesso dente, per minimizzare il bias sopra menzionato. Le Fig. 1 e 2 mostrano la durata della strumentazione e i valori di coppia massima. In quasi tutti i casi, la coppia più alta è stata generata nel terzo apicale e i valori di coppia sono aumentati proporzionalmente all'inserimento (ingaggio della lama) dello strumento. In alcuni casi, tuttavia, la coppia registrata nella parte coronale era superiore a quella registrata nella parte centrale. Questo potrebbe essere correlato alla presenza di alcune calcificazioni vicino all'orifizio.

Per entrambi i sistemi rotanti multifilo testati, lo strumento 17/.04 è raccomandato dai produttori nel primo passaggio delle procedure di modellatura. Considerando che gli strumenti sequenziali di questi sistemi differiscono nelle loro dimensioni (dimensione e conicità), ostacolando il confronto tra di essi, nello studio presente la coppia operativa è stata misurata solo per il primo strumento di modellatura di ciascun sistema, che presenta dimensioni nominali e conicità uguali (17/.04), ma differenze note nel design delle lame e nel trattamento termico. Tali differenze hanno influenzato i valori medi di coppia operativa, corroborando studi precedenti che hanno correlato il design degli strumenti alle loro prestazioni. Gli strumenti rotanti con superfici radiali o superfici di taglio più ampie sono più inclini a contattare una grande area superficiale delle pareti dei canali radicolari, aumentando la resistenza laterale e, di conseguenza, la coppia generata durante le procedure di preparazione.

In questo studio, l'operatore ha tentato di utilizzare lo strumento fino al WL utilizzando una pressione apicale minima. Complessivamente, le prestazioni di entrambi i sistemi hanno permesso di preparare i canali in modo fluido e i limiti di coppia sono stati raggiunti solo in pochi canali. Tuttavia, lo strumento EdgeFile X7 17./04 ha raggiunto il WL con un tempo e una coppia significativamente inferiori rispetto al ProTaper NEXT X1 (Tabella 1). Poiché tutti gli strumenti sono stati ruotati utilizzando le stesse impostazioni del motore, questo risultato potrebbe essere spiegato da differenze nel conico, nel design della sezione trasversale e nelle caratteristiche della lega. Il processo di produzione degli strumenti rotanti in NiTi può anche influenzare la coppia generata durante la preparazione del canale radicolare. Teoricamente, un design che consente un'efficienza di taglio migliorata dovrebbe richiedere meno coppia e anche meno tempo per la preparazione del canale radicolare. Nel presente studio, i risultati indicano che gli strumenti EdgeFile X7 17/.04 sono stati più efficaci nella preparazione dei canali radicolari in vivo rispetto al ProTaper NEXT X1.

In questo studio in vivo, i valori di coppia operativa registrati erano solitamente inferiori al massimo impostato nel motore, in accordo con i risultati precedenti ottenuti utilizzando la stessa metodologia. Il limite di coppia (2 N.cm) è stato raggiunto solo in pochi casi (due per EdgeFile X7 e tre per il gruppo ProTaper NEXT) e non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due strumenti testati riguardo ai valori di coppia massima (Tabella 1). Questi risultati sono in accordo con la specifica ISO 3630–1, che ha rivelato che il fallimento torsionale per uno strumento rotante di dimensione 20/.04 era inferiore a 1 N.cm. Di conseguenza, non è stata osservata alcuna deformazione della flauto o separazione dello strumento. Tuttavia, anche se non è stata trovata alcuna differenza riguardo ai valori di coppia massima, la metodologia è stata in grado di valutare differenze statisticamente significative nei valori medi di coppia operativa tra gli strumenti testati, suggerendo che registrare solo i valori di coppia massima porterebbe a un'analisi parziale della reale coppia di strumentazione. Pertanto, un'analisi dinamica della coppia durante le procedure di strumentazione potrebbe essere un parametro più affidabile, e la rilevanza clinica di questi risultati deve essere affrontata.

Nelle cliniche, valori di coppia bassa per ruotare gli strumenti in NiTi durante la preparazione del canale radicolare sono preferibili poiché è stato riportato che l'alta tensione indotta dal taglio della dentina è la principale causa di frattura degli strumenti e dello sviluppo di crepe dentinali. Tuttavia, la coppia generata durante la modellazione del canale riflette non solo l'energia sopportata dallo strumento in NiTi ma anche le tensioni applicate alla dentina radicolare. È interessante notare che i risultati attuali erano inferiori a quelli riportati in uno studio di laboratorio che utilizzava un sistema in NiTi trattato termicamente a reciprocità (WaveOne Gold; Dentsply Sirona). Le differenze nella metodologia (in vivo o ex vivo), nella cinematica e nella morfologia del canale radicolare dei denti selezionati potrebbero spiegare la divergenza dei risultati. Inoltre, poiché le proprietà della dentina sono preservate in vivo e lo stress intracanalare è rilevato dalla coppia operativa reale, i risultati attuali possono essere considerati più accurati rispetto agli studi che utilizzano denti estratti.

I test di laboratorio di solito si concentrano sulla valutazione di un singolo parametro del comportamento meccanico degli strumenti. Tuttavia, nelle cliniche, tensioni torsionali, cicliche e di flessione moderata vengono applicate simultaneamente agli strumenti endodontici durante le procedure di preparazione. In questo studio in vivo, ad esempio, sono state registrate in tempo reale più di 100 misurazioni di coppia e velocità e tracciate in grafici per ciascun canale radicolare. La Fig. 3 mostra che è possibile osservare che durante il progresso degli strumenti nel canale fino al WL, sia le irregolarità anatomiche che il movimento di picchiettamento cambiavano l'ingaggio dello strumento contro le pareti del canale, promuovendo variazioni nella coppia generata. Valori di coppia più bassi e lunghezze d'onda più brevi sono stati osservati nella prima metà dei grafici, mentre gli strumenti ingrandivano le porzioni coronali e medie del canale, riflettendo la loro progressione più facile poiché l'ampiezza e la frequenza del movimento verso l'interno sono una funzione dell'ostacolo alla progressione dello strumento nel canale. Le informazioni dettagliate fornite da questi grafici possono essere utili nell'analisi delle prestazioni cliniche degli strumenti rotanti in NiTi durante le procedure di preparazione. Di conseguenza, questo approccio metodologico può essere considerato molto più affidabile e rilevante per i clinici rispetto ai test di laboratorio, anche perché fattori che influenzano la coppia come l'umidità della dentina e il tessuto pulpare intracanalare non vengono modificati dal processo di estrazione e/o di stoccaggio.

Anche se la dimensione nominale degli strumenti testati era la stessa (17/.04), EdgeFile X7 ha un affilamento costante, mentre ProTaper NEXT incorpora un design di affilamento regressivo variabile, che risulta in una dimensione maggiore della sua parte coronale. Di conseguenza, l'ingaggio dei sistemi testati all'interno delle pareti del canale radicolare era diverso. La progressione iniziale dello strumento EdgeFile X7 nel canale ha comportato valori di coppia più bassi e un movimento di picchiettamento di ampiezza più corta, con improvvisi aumenti (valori di coppia di picco) (Fig. 1B), che potrebbero essere correlati a un ingaggio risultante dall'effetto taper-lock. D'altra parte, il design e l'affilamento variabile di ProTaper NEXT hanno comportato un maggiore ingaggio dello strumento, generando più coppia durante l'intera procedura con una progressione graduale verso la fine della procedura di modellamento (Fig. 1A).

Per la maggior parte dei casi, la coppia di picco e una maggiore ampiezza del movimento di picchiettamento sono state osservate negli ultimi 4-5 secondi dei grafici, che corrispondono al terzo apicale (Fig. 1). Questi risultati sono probabilmente correlati all'aumentata difficoltà di far progredire gli strumenti nella regione più stretta del canale o all'effetto taper-lock quando la parte coronale dello strumento diventa completamente ingaggiata, generando più stress. Nonostante la competenza dell'operatore sia stata considerata un fattore importante per ridurre il fallimento degli strumenti rotanti in NiTi, i risultati attuali indicano che anche quando lo stesso clinico ha preparato i canali utilizzando lo stesso movimento, le caratteristiche individuali di ciascun strumento hanno comportato schemi di manipolazione e generazione di coppia diversi.

Nello studio attuale è stato testato solo il primo strumento di ciascuna sequenza perché, in uno studio precedente, è stato dimostrato che lo stress torsionale applicato sugli strumenti successivi è correlato all'uso clinico e alle caratteristiche del primo strumento rotante in NiTi.4 Pertanto, più variabili potrebbero influenzare il comportamento clinico intracanalare degli strumenti. Inoltre, l'obiettivo principale dello studio attuale era mostrare se le differenze nel design e nel processo di produzione potessero influenzare significativamente la coppia operativa, clinicamente. Ovviamente, le differenze nell'anatomia dentale, nell'età e nella durezza della dentina, e le differenze nelle dimensioni e nei coni delle lime rotanti in NiTi potrebbero influenzare i valori della coppia operativa, ma queste variabili non hanno influenzato i risultati dello studio comparativo che abbiamo progettato. La ricerca futura dovrebbe considerare l'uso della coppia clinica operativa anche per il confronto tra diversi strumenti, tecniche, sequenze e cinematica.

All'interno delle limitazioni di questo in vivo studio, si può concludere che le differenze nel design e nella lega degli strumenti testati hanno influenzato la coppia operativa e il tempo necessario per preparare i canali radicolari dei premolari mascellari.

Autori: Gianluca Gambarini, Massimo Galli, Marco Seracchiani, Dario Di Nardo, Marco A. Versiani, Lucila Piasecki, Luca Testarelli

Riferimenti:

1. Plotino G, Grande NM, Mercadé Bellido M, Testarelli L, Gambarini G. Influence of temperature on cyclic fatigue resistance of ProTaper Gold and ProTaper Universal Rotary files. J Endod 2017;43(2):200–202

2. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, et al. Bending properties of a new nickel-titanium alloy with a lower percent by weight of nickel. J Endod 2011;37(9):1293–1295

3. Pedullà E, Grande NM, Plotino G, Gambarini G, Rapisarda E. Influence of continuous or reciprocating motion on cyclic fatigue resistance of 4 different nickel-titanium rotary instruments. J Endod 2013;39(2):258–261

4. Gambarini G, Plotino G, Piasecki L, Al-Sudani D, Testarelli L, Sannino G. Deformations and cyclic fatigue resistance of nickel-titanium instruments inside a sequence. Ann Stomatol (Roma) 2015;6(1):6–9

5. Gao Y, Shotton V, Wilkinson K, Phillips G, Johnson WB. Effects of raw material and rotational speed on the cyclic fatigue of Pro- File Vortex rotary instruments. J Endod 2010;36(7):1205–1209

6. Dentsply Sirona. ProTaper NEXT directions for use. Available at: http://www.dentsplymaillefer.com/product-category/glide- path-shaping/protaper-next. Accessed July 20th 2018

7. EdgeEndo. EdgeFile X7 directions for use. Available at: https://edgeendo.com/wp-content/uploads/2015/08/DFU- EdgeFile-x7.pdf. Accessed July 20th 2018

8. Dosanjh A, Paurazas S, Askar M. The effect of temperature on cyclic fatigue of nickel-titanium rotary endodontic instruments. J Endod 2017;43(5):823–826

9. Elnaghy AM. Cyclic fatigue resistance of ProTaper Next nickel-titaniumrotaryfiles. Int Endod J 2014;47(11):1034–1039

10. Nguyen HH, Fong H, Paranjpe A, Flake NM, Johnson JD, Peters OA. Evaluation of the resistance to cyclic fatigue among ProTaper Next, ProTaper Universal, and Vortex Blue rotary instruments. J Endod 2014;40(8):1190–1193

11. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fatigue of ProFile rotary instruments after clinical use. Int Endod J 2000;33(3):204–207

12. Lee W, Song M, Kim E, Lee H, Kim HC. A survey of experience-based preference of Nickel-Titanium rotary files and incidence of fracture among general dentists. Restor Dent Endod 2012;37(4):201–206

13. Iqbal MK, Kohli MR, Kim JS. A retrospective clinical study of incidence of root canal instrument separation in an endodontics graduate program: a PennEndo database study. J Endod 2006;32(11):1048–1052

14. Gambarini G, Piasecki L, Di Nardo D, et al. Incidence of defor- mation and fracture of Twisted File Adaptive instruments after repeated clinical use. J Oral Maxillofac Res 2016;7(4):e5

15. Sattapan B, Nervo GJ, Palamara JE, Messer HH. Defects in rotary nickel-titanium files after clinical use. J Endod 2000;26(3):161–165

16. Wu J, Lei G, Yan M, Yu Y, Yu J, Zhang G. Instrument separation analysis of multi-used ProTaper Universal rotary system during root canal therapy. J Endod 2011;37(6):758–763

17. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. Measurement of torque generated during intra-canal instrumentation in vivo. Int Endod J 2019; 52(5):737-745

18. Gambarini G, Seracchiani M, Piasecki L, et al. The effect of a brushing motion inside a sequence; an in vivo study. Ann Stomatol (Roma) 2018;9:72–76

19. Gambarini G, Tucci E, Bedini R, et al. The effect of brushing motion on the cyclic fatigue of rotary nickel titanium instruments. Ann Ist Super Sanita 2010;46(4):400–404

20. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32(2):271–275

21. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Influence of rotational speed, torque and operator’s proficiency on ProFile failures. Int Endod J 2001;34(1):47–53

22. Schrader C, Peters OA. Analysis of torque and force with differently tapered rotary endodontic instruments in vitro. J Endod 2005;31(2):120–123

23. Blum JY, Machtou P, Micallef JP. Location of contact areas on rotary Profile instruments in relationship to the forces developed during mechanical preparation on extracted teeth. Int Endod J 1999;32(2):108–114

24. Jamleh A, Komabayashi T, Ebihara A, et al. Root surface strain during canal shaping and its influence on apical microcrack development: a preliminary investigation. Int Endod J 2015;48(12):1103–1111

25. Sattapan B, Palamara JE, Messer HH. Torque during canal instrumentation using rotary nickel-titanium files. J Endod 2000;26(3):156–160

26. Baek SH, Lee CJ, Versluis A, Kim BM, Lee W, Kim HC. Comparison of torsional stiffness of nickel-titanium rotary files with different geometric characteristics. J Endod 2011;37(9):1283–1286

27. Gambarini G, Testarelli L, Milana V, et al. Angular deflection of rotary nickel titanium files: a comparative study. Ann Ist Super Sanita 2009;45(4):423–426

28. Boessler C, Paque F, Peters OA. The effect of electropolishing on torque and force during simulated root canal preparation with ProTaper shaping files. J Endod 2009;35(1):102–106

29. Gambarini G, Giansiracusa Rubini A, Sannino G, et al. Cutting efficiency of nickel-titanium rotary and reciprocating instruments after prolonged use. Odontology 2016;104(1):77–81

30. Gambarini G, Pompa G, Di Carlo S, De Luca M, Testarelli L. An initial investigation on torsional properties of nickel-titanium instruments produced with a new manufacturing method. Aust Endod J 2009;35(2):70–72

31. Dane A, Capar ID, Arslan H, Akçay M, Uysal B. Effect of different torque settings on crack formation in root dentin. J Endod 2016;42(2):304–306

32. Kim HC, Cheung GS, Lee CJ, Kim BM, Park JK, Kang SI. Comparison of forces generated during root canal shaping and residual stresses of three nickel-titanium rotary files by using a three-dimensional finite-element analysis. J Endod 2008;34(6):743–747

33. Gambarini G. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments after clinical use with low- and high-torque endodontic motors. J Endod 2001;27(12):772–774

34. Kwak SW, Ha JH, Cheung GS, Kim HC, Kim SK. Effect of the glide path establishment on the torque generation to the files during instrumentation: an in vitro measurement. J Endod 2018;44(3):496–500

35. Gambarini G, Testarelli L, Galli M, Tucci E, De Luca M. The effect of a new finishing process on the torsional resistance of twisted nickel-titanium rotary instruments. Minerva Stomatol 2010;59(7-8):401–406

36. Yared G, Bou Dagher F, Kulkarni K. Influence of torque control motors and the operator’s proficiency on ProTaper failures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(2):229–233