Eziologia e patogenesi della pulpite
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La polpa dentale è un insieme di tessuto connettivo, lasso, ricco di fibre, vasi sanguigni e nervi, che riempie lo spazio della cavità dentale.
Le ragioni che contribuiscono allo sviluppo dell'infiammazione della polpa possono essere le seguenti:
infortunio,
invasione batterica,
esposizione chimica,
fattore iatrogeno,
denticoli,
causa idiopatica.
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Invasione batterica
La reazione infiammatoria della polpa dentale è il risultato dell'esposizione ai microrganismi e ai prodotti del loro metabolismo.
Agenti batterici che causano prevalentemente pulpite:
Gli streptococchi occupano il primo posto, la stragrande maggioranza viene seminata;
altri cocchi piogeni,
fusospirochete,
bastoncini Gram-positivi,
funghi.
Molto spesso, la microflora patogena penetra ortogradamente nei tessuti della camera pulpare, dal lato della cavità cariata del dente. Ma non dobbiamo escludere un’altra via di penetrazione – retrograda, dai tessuti parodontali.
Riso. 1. Polpa dentale.
Fattori che contribuiscono alla penetrazione retrograda dell’infezione:
esacerbazione della malattia parodontale,
a causa di un intervento chirurgico al lembo,
con osteomielite,
come complicazione della tossicosi capillare.
Il trauma come fattore eziologico della pulpite
Il danno infiammatorio al tessuto della polpa dentale può svilupparsi a seguito di un trauma acuto o cronico.
Trauma acuto che può causare pulpite:
fratture o crepe nella corona o nella radice di un dente,
sublussazione dei denti,
completa dislocazione
frattura verticale del dente.
A seguito di una lesione acuta, la cavità del dente viene aperta e quindi il tessuto pulpare viene infettato dalla microflora patogena della cavità orale.
Fattori eziologici che possono portare all'infiammazione cronica della polpa:
abrasione patologica,
cattive abitudini,
rischi professionali,
bruxismo.
Esposizione chimica
Sostanze che hanno un effetto tossico sulla polpa dentale:
materiali per il restauro,
materiali per guarnizioni,
agenti decapanti
alcoli, fenoli, etere.
Fattore iatrogeno
L'esecuzione di una serie di procedure dentistiche può causare lo sviluppo di una risposta infiammatoria della polpa dentale. Nelle diverse fasi del trattamento, il dentista può commettere errori che fungeranno da fattore eziologico iatrogeno nello sviluppo della pulpite.
Errori in fase di preparazione
pressione eccessiva sul tessuto in preparazione,
mancanza di un adeguato raffreddamento aria-acqua,
preparazione attiva senza interruzione,
mancato rispetto del regime di preparazione raccomandato nelle diverse fasi.
Riso. 2. Fascio neurovascolare.
Errori nella fase di lavoro con il materiale di restauro
essiccazione eccessiva della dentina o asciugatura insufficiente;
esposizione troppo lunga dell'agente mordenzante durante la mordenzatura totale,
adattamento marginale del restauro di scarsa qualità.
Nella fase di trattamento delle malattie parodontali, possono verificarsi interventi chirurgici sui tessuti parodontali, danni ai vasi che portano alla polpa, che provocheranno lo sviluppo della pulpite retrograda.
La creazione di una pressione eccessiva sui denti durante il trattamento ortodontico provoca il riassorbimento della radice esterna e, di conseguenza, il danneggiamento della polpa.
Errori nel processo di trattamento ortopedico che causano lo sviluppo dell'infiammazione della polpa
preparazione per una corona senza tener conto della topografia della camera pulpare e delle zone di sicurezza,
convergenza eccessiva delle pareti dei denti durante la preparazione per varie strutture ortopediche,
pianificare il progetto senza tenere conto delle caratteristiche di età del paziente,
trattamento senza applicare corone provvisorie.
Pulpite idiopatica
Fenomeni infiammatori nella polpa possono svilupparsi per ragioni idiopatiche sconosciute. Pertanto, alcuni medici hanno osservato dolore pulpare in un paziente con herpes zoster. Inoltre, la causa del granuloma interno non è stata ancora chiarita.
Patogenesi della pulpite
Nei tessuti pulpari, a seguito dell'esposizione ad un fattore dannoso, si innescano una serie di risposte vascolari:
biochimico,
strutturale,
istochimico.
La gravità di queste reazioni è determinata dalle difese dell’organismo e dallo stato del suo sistema nervoso.
La risposta infiammatoria, indipendentemente dal fattore eziologico, comprende le seguenti fasi: alterazione, essudazione, proliferazione.
Riso. 3. Prerequisiti per lo sviluppo della pulpite.
Prima fase di alterazione
Aumento dell'attività fagocitaria dei monociti e dei neutrofili polimorfonucleati.
Rilascio di mediatori dell'infiammazione.
L'ossigeno nelle forme attive si accumula nei tessuti.
Il valore del pH si sposta verso un ambiente acido, che provoca la distruzione delle strutture cellulari.
Gli enzimi idrolitici, quando rilasciati, distruggono i substrati proteici.
Gli ioni di potassio, rilasciati a seguito del danno alle cellule della polpa, modificano l'equilibrio elettrolitico, interrompono il tono del sistema nervoso e portano ad un aumento dell'iperemia.
Durante l'infiammazione acuta, l'attività degli enzimi nella polpa dentale aumenta.
L'attività enzimatica durante l'infiammazione cronica diminuisce drasticamente, il che indica un rallentamento dei processi metabolici nella polpa.
Seconda fase di essudazione
Questa è una risposta vascolare del tessuto pulpare, che si esprime prevalentemente nella sua regione coronale. Un eccesso di mediatori dell'infiammazione provoca uno spasmo riflesso dei microvasi, ma questo fenomeno è di breve durata, seguito rapidamente dalla dilatazione delle arteriole e dei capillari. Il flusso di sangue e linfa rallenta, la permeabilità vascolare aumenta e le cellule del sangue e parte del plasma vengono rilasciate nel tessuto pulpare. Ecco come si forma l'essudato.
Terza fase della proliferazione
Questa fase della reazione infiammatoria ha lo scopo di salvare i tessuti pulpari danneggiati, la massima intensità dei processi si osserva nell'area della radice. Nella polpa, la composizione cellulare cambia, si verificano ialinosi delle fibre di collagene, divisione attiva delle cellule nello strato centrale e fibrosi della polpa della radice.
La polpa contiene sottili fibre di tessuto connettivo, abbondanti capillari dilatati a pareti sottili, una polpa radicale con una scarsa composizione cellulare e degenerazione delle fibre di collagene.
Denticoli
Il termine collettivo "degenerazione della polpa" comprende le seguenti formazioni, strutture calcificate che possono verificarsi nel tessuto pulpare:
denticoli,
noccioli di polpa,
calcificazioni.
I denticoli sono formazioni benigne che si trovano nella camera pulpare; sono caratterizzate da un costante aumento delle dimensioni.
Riso. 4. Polpa intatta.
Altamente organizzati, sono anche detti veri, i dentelli sono circondati lungo il bordo da odontoblasti e presentano tubuli dentinali. La loro struttura è simile a quella della dentina sana.
I falsi dentelli sono più comuni in termini di frequenza di occorrenza. Sono un conglomerato di materiale calcificato che non contiene tubuli dentinali.
Il denticolo può essere posizionato liberamente (disteso liberamente), è completamente circondato dal tessuto pulpare, può essere attaccato alla parete - parietale o può essere immerso nella dentina - interstiziale.
I dentini sono così grandi che cancellano completamente i canali radicolari e la cavità dentale.
I pietrificati sono zone di calcificazione, che si trovano più spesso nella radice del dente; si trovano lungo la periferia dei vasi sanguigni e dei nervi.
Cause delle calcificazioni della polpa
Ereditario.
Effetti fisici e chimici: carico eccessivo sotto forma di occlusione traumatica o inazione funzionale in caso di ritenzione, difetti a forma di cuneo, preparazione per una struttura ortopedica, riempimento metallico.
Trauma – contusione, lussazione, frattura, carico ortodontico eccessivo.
Disturbi metabolici.
Età.
Pietrificati e denticoli si trovano nei tessuti della polpa di pazienti di qualsiasi età, indipendentemente dall'affiliazione mascellare del dente, nei denti permanenti e temporanei, anche nei denti intatti con parodonto sano.
Nonostante il fatto che la prevalenza del danno dentale causato dai dentelli sia di circa il 40-50%, non ci sono manifestazioni cliniche nei pazienti.
In rari casi, pietrificati e dentelli causano un intenso dolore parossistico; in tale situazione, al paziente verrà diagnosticata una pulpite concrementale, che è confermata dall'esame radiografico.
Alla radiografia, i dentelli sullo sfondo della camera pulpare o del canale radicolare appaiono come aree di ombra intensa, dai contorni arrotondati, allungati o irregolari.
Riso. 5. Sezione longitudinale del dente.
Le pietrificazioni con densità e grado di calcificazione inferiori non vengono visualizzate nell'immagine.
Un dentista, quando esegue un trattamento endodontico di un dente con dentelli e pietrificati, deve tenere conto dei seguenti fattori:
La devitalizzazione di questi denti non è molto efficace a causa degli ostacoli meccanici nel percorso del farmaco devitalizzante.
L’uso degli anestetici locali è spesso inefficace.
Localizzazione atipica della cavità dentale e degli orifizi canalari.
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