Linee guida per le considerazioni ortodontiche nell'impattamento dell'incisivo centrale mascellare con dilacerazione

Abstract

I incisivi centrali inclusi dimostrano una delle paure più grandi che i pazienti e le loro famiglie possono affrontare. Appaiono in giovane età e influenzano notevolmente l'aspetto e la fonetica del paziente. Gli incisivi influenzano l'intero aspetto del viso poiché si trovano al centro del viso. Questo fatto fa sì che gli occhi notino immediatamente qualsiasi asimmetria che possa apparire in essi. Gli incisivi centrali supportano anche le labbra, dando al viso un aspetto normale. Influenzano la fonetica poiché svolgono un ruolo significativo nella pronuncia di molte lettere e parole. L'inclusione degli incisivi centrali è meno comune rispetto agli incisivi laterali congenitamente assenti, e l'incidenza della loro inclusione è di gran lunga inferiore a quella dei canini. L'inclusione degli incisivi si verifica solo con un'incidenza dello 0,06 - 1%, tuttavia; sono ancora considerati avere un impatto molto maggiore sulla psicologia e sull'aspetto dei pazienti.

Oltre all'inclusione dentale standard, una caratteristica aggiuntiva che è stata aggiunta agli incisivi inclusi ha reso molto più difficile il tracciamento e ha reso l'intero processo complicato; questa caratteristica è la “Dilacerazione”. La dilacerazione è una deformità dentale caratterizzata da un'angolazione tra la corona e la radice, causando la non eruzione dell'incisivo. Quando c'è dilacerazione nel dente, il processo di trazione dovrebbe essere più cauto poiché qualsiasi forza applicata in modo incontrollato può causare gravi danni al dente e può persino causare riassorbimento e perdita del dente incluso. “Se i denti inclusi hanno radici dilacerate, i pazienti dovrebbero essere informati della possibilità di riassorbimento radicolare”. Questa affermazione è stata scritta in un giornale americano dichiarando quanto sia difficile la trazione e come informare direttamente il paziente sulla possibilità di riassorbimento ogni volta che c'è una dilacerazione. Il grado di dilacerazione può determinare il grado di difficoltà della trazione ortodontica.

L'etiologia si restringe a una delle due cause quando ci sono dilacerazioni nei denti inclusi. La prima causa è il trauma durante la formazione del germoglio dentale; questa è la causa più comune. Quando si verifica un danno al dente primario, provoca difetti nei germogli dentali del successore permanente causando deviazioni nella deposizione del cemento che alla fine provoca anomalie nella formazione della radice. L'altra ragione è idiopatica e si verifica solo a causa dello sviluppo ectopico dei germogli dentali. Tutte le teorie menzionate sono discusse in dettaglio nel libro di odontoiatria: Traumatologia Dentale che valuta le possibilità e le ragioni.
Quando si trattano gli incisivi centrali inclusi, una sfida difficile è la linea mediana. La linea mediana è altamente influenzata nei casi di inclusione. Questo effetto è dovuto alla naturale deriva dei denti in questa fase. La deriva dei denti può causare una perdita parziale o totale dello spazio necessario per il dente incluso. In questo caso, i clinici di solito devono ripristinare questo spazio prima del processo di trazione ortodontica per consentire un'area sufficiente affinché il dente possa posarsi dopo l'eruzione.

Prima di qualsiasi applicazione ortodontica, dovrebbe essere disponibile una strategia di trattamento. I clinici devono prepararsi per tutti i passaggi futuri; devono scegliere la tecnica di esposizione del dente incluso e calcolare le forze che verranno applicate al dente per la trazione per evitare qualsiasi lesione al dente incluso durante la sua trazione. Il trattamento richiede una collaborazione precisa tra procedure chirurgiche e ortodontiche per fornire risultati rappresentativi al clinico e al paziente.

Riepilogo del Caso

La sezione seguente discuterà un caso che è arrivato in clinica con l'obiettivo di un piano di trattamento adeguato e trattamento per un incisivo centrale mancante. La paziente menzionata in questo giornale è una femmina, notando che l'incidenza di inclusione degli incisivi centrali nelle femmine è più alta che nei maschi. Il rapporto di incidenza maschile rispetto a quella femminile dell'inclusione degli incisivi centrali mascellari è 1:6 basato su un libro intitolato: “Dilacerate unerupted maxillary central incisors.” Il piano includeva anche la correzione di classe III per trattare i reclami della paziente. Ogni passaggio è stato documentato da foto per registrare i progressi e seguire la paziente. I brackets ortodontici sono stati posizionati sui denti per il loro allineamento e altri componenti come una molla aperta, un pulsante, una catena dorata e catene di potenza per aiutare la trazione. Inoltre, una tecnica diversa, la tecnica del doppio filo, per ottenere i risultati necessari senza effetti avversi sui denti adiacenti. Doppie esposizioni sul dente incluso per aiutare la sua trazione verso la posizione corretta. Poiché la paziente era in dentizione mista, si è proceduto a incollare il resto dei denti quando sono erotti per il livellamento e l'allineamento insieme ai denti preesistenti.

Discussione

Una paziente di 10 anni e 4 mesi è venuta in clinica lamentando problemi estetici a causa della mancanza di un incisivo centrale superiore insieme a un'occlusione anomala (Figura 1).

È stata fatta una diagnosi alla paziente e le è stato chiesto di eseguire alcune indagini come la radiografia panoramica e la radiografia cefalometrica, e successivamente è stata richiesta una radiografia tridimensionale (Figura 2).

Il panorama ha rivelato che soffre di un incisivo centrale mascellare impattato orizzontalmente.

La posizione di impattamento del dente è verso l'alto e orizzontalmente lontano dal bordo incisale. Il dente ha una dilacerazione di oltre 90 gradi alla radice che parte dal terzo medio fino al terzo apicale.

Avere una dilacerazione ad angolo ottuso offre una prognosi migliore per il caso rispetto a se fosse un angolo acuto e diminuisce la possibilità di riassorbimento radicolare.

Il livello dell'impattamento era molto vicino alla base del naso. Questo influenzerà successivamente la posizione di trazione per proteggere il naso da lesioni.

Il paziente è stato diagnosticato in clinica con una malocclusione di classe tre. Si prevedeva di correggere la malocclusione insieme al trattamento.

Il processo è iniziato preparando i denti disponibili per il bonding, incidendo il dente, applicando uno strato di adesivo e preparando i bracket per incollarli sui denti. I bracket utilizzati in questo caso sono bracket a doppio slot auto-liganti per un maggiore controllo dell'ancoraggio, come sarà illustrato successivamente (Figura 3).

La prima fase del trattamento è iniziata livellando e allineando i denti disponibili per ordinarli accuratamente.

La perdita di spazio è una caratteristica comune nei casi di denti inclusi a causa della deriva dei denti adiacenti per riempire lo spazio disponibile per il dente incluso. Gli incisivi centrali sono presenti nel mezzo della dentizione, motivo per cui la linea mediana è solitamente influenzata e spostata nei casi di inclusione.

Questo caso ha subito uno spostamento della linea mediana a causa dell'inclusione. Il riposizionamento di ogni dente nella sua posizione originale è stato aggiunto al trattamento per la correzione della linea mediana. Dopo il livellamento e l'allineamento, è stata posizionata una molla a spirale aperta per correggere la linea mediana e consentire una certa protrusione per aiutare a correggere la malocclusione di classe III (Figura 4).

Follow-up a qualche mese dopo e attivazione della molla fino a quando lo spazio disponibile è aumentato per essere equivalente a quello presente per gli altri incisivi centrali come riferimento.
Ci sono tre modi per esporre chirurgicamente un dente incluso per aiutare la sua trazione: o escissione della finestra dei tessuti molli, lembi posizionati apicalmente con tecniche a pieno o parziale spessore o eruzione chiusa.
In questo caso, sono stati perseguiti due metodi di rivelazione chirurgica durante il trattamento.

La prima chirurgia è stata l'eruzione chiusa che in qualche modo ha un'alta sensibilità tecnica (Figura 5).

La chirurgia è iniziata con un'incisione nell'area di inclusione con un riflesso del lembo. Alcuna parte dell'osso attorno al dente è stata rimossa per scoprire il dente. Dopo la rimozione dell'osso attorno al dente, è stata rimossa un po' di osso dal percorso del dente per consentirne l'eruzione. Una catena d'oro con occhiello è stata posizionata sulla superficie palatale del dente. Questa catena aiuterà a traferire l'incisivo senza perforare il pavimento nasale a causa della sua prossimità. La catena d'oro è menzionata nell'American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics come uno dei mezzi di trazione più flessibili. È stata eseguita una sublussazione prima della chiusura del lembo, infine il lembo è stato chiuso e suturato per consentire l'inizio della trazione ortodontica con l'aiuto di fili ortodontici.

Le tecniche di eruzione chiusa, come menzionato in una rivista di chirurgia maxillofacciale, sembrano avere un periodo di recupero più breve rispetto a quello delle tecniche a lembo aperto. Inoltre, i risultati hanno favorito l'esposizione chirurgica chiusa in diversi studi condotti da ortodontisti e riportati in riviste americane.

La tecnica a doppio filo è stata realizzata utilizzando due fili: un filo principale che passa attraverso tutti i bracket di dimensioni 0.019 x 0.025 SS e un filo secondario che passa attraverso la catena dorata, che deve essere un filo flessibile come il filo di Nichel Titanio (NiTi) 0.012. Questo filo passa attraverso i fori della catena ed è attivato passando attraverso il foro successivo per una maggiore trazione.

Il paziente continuava a visitare la clinica per l'attivazione mensile della catena spostando il filo NiTi attraverso i fori della catena dorata apicalmente (Figura 6).

Dopo quattro mesi di follow up, il dente ha iniziato ad avvicinarsi al cresta alveolare ed è stato finalmente palpato attraverso la gengiva labiale (Figura 7).

Dopo che il dente si è avvicinato alla gengiva, la seconda chirurgia è stata un lembo riposizionato apicalmente. Molti ricercatori concordano sul fatto che questa chirurgia produce scarsi risultati parodontali ed estetici come menzionato nell'articolo "Ortodontia angolare". I risultati sono stati accettabili sia per i genitori che per il paziente. La corretta guarigione della gengiva è stata un buon segno di successo.

Gli incisivi centrali sono stati riesposti e sono stati aggiunti componenti per aiutare ulteriormente nella loro eruzione: una catena d'oro è stata rimossa, e un bottone è stato incollato labialmente, e una catena elastica è stata applicata verticalmente su un filo di acciaio inossidabile rettangolare (Figura 8).

Il paziente ha effettuato controlli mensili fino a quando il dente non era corretto nella posizione. Un pulsante è stato posizionato in una posizione più centralizzata sopra il dente (Figura 9). Il dente è eruttato e condizionato con un attacco sul dente per iniziare a correggere il suo allineamento (Figura 10). È stata nuovamente utilizzata una tecnica a doppio filo. Sono stati realizzati dei piegamenti a gradino in un filo rettangolare in acciaio inossidabile per l'ancoraggio e per prevenire il contatto del dente con il filo principale, evitando così ostacoli nel suo percorso di eruzione. Il secondo filo utilizzato è un filo NiTi di dimensione 12 per essere flessibile per ulteriori trazioni. Un filo di legatura è stato utilizzato nel caso per diminuire l'angolo tra il dente e il filo per una trazione più sicura e una guarigione gengivale (Figura 11).

Tutto il dente è eruttato nell'arcata alveolare. Il filo è inserito direttamente nel bracket del dente precedentemente impattato. Il bonding dei denti eruttati negli archi superiori e inferiori è stato effettuato dopo la loro eruzione e ha incluso l'intero arco nel trattamento ortodontico per un corretto allineamento (Figura 12).

Per quanto riguarda l'arcata inferiore, è stata effettuata un'estrazione degli E mantenuti e si è utilizzato il loro spazio per una ulteriore correzione della malocclusione di classe tre.

Fase intera è durata due anni. Il paziente era completamente soddisfatto dei risultati sia dell'eruzione del dente incluso che dell'aspetto quasi normale dell'occlusione (Figura 13).

Le foto e le radiografie post-operatorie sono state scattate per documentazione da visionare dal paziente e per ulteriori studi. La gengiva appariva sana e il suo colore era buono. La condizione parodontale del dente è stata valutata ed era adeguata (Figura 14 e 15).

Conclusione

Quando c'è una dilacerazione nella radice dell'incisivo centrale mascellare incluso, il processo di trazione diventa resistente e sensibile alla tecnica. Prima di qualsiasi intervento chirurgico, lo spazio del dente incluso doveva essere presente nell'arcata. Una molla aperta viene posizionata per fornire tale spazio prima della trazione del dente nella sua posizione. Quando l'apparecchio forniva lo spazio adeguato, il dente veniva successivamente esposto per applicare componenti che avrebbero aiutato il processo di trazione. Prima, la tecnica di esposizione chiusa e successivamente con un lembo posizionato apicalmente. Entrambe le procedure chirurgiche sono state eseguite con attenzione per mantenere la gengiva il più normale possibile, come mostrato nella condizione post-operatoria (Figura 8). Una catena d'oro per trazione flessibile e attivata mensilmente con il giusto monitoraggio dello stato parodontale del dente per prevenire la mobilità. I risultati finali sono stati soddisfacenti per la paziente e i suoi genitori, poiché il dente appariva normale e cambiava completamente la sua estetica e vita.

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