Approccio interdisciplinare alla diagnosi e al trattamento della sindrome del muscolo stiloglosso. Prima esperienza
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Con l'obiettivo di perfezionare i metodi di diagnosi, diagnosi differenziale e trattamento chirurgico della sindrome del processo stilohioideo, è stata condotta un'analisi della letteratura, un'analisi retrospettiva dei dati radiologici, è stato implementato nella pratica clinica un algoritmo di esame e un metodo chirurgico minimamente invasivo per il trattamento di questa malattia.
Rilevanza
Le difficoltà nella diagnosi della sindrome del processo stilohioideo sono dovute all'assenza di lamentele caratteristiche e segni clinici patognomonici, pertanto, di norma, la diagnosi viene effettuata per esclusione delle patologie neurologiche, otorinolaringoiatriche e odontoiatriche. La sindrome provoca sofferenza nei pazienti, riduce la qualità della vita e compromette la capacità lavorativa. La necessità di migliorare l'assistenza medica ai pazienti con sindrome del processo stilohioideo determina l'importanza sociale e la rilevanza del problema della diagnosi e del trattamento di questa malattia. La presenza di dati clinico-radiologici a favore della diagnosi è un'indicazione per l'intervento chirurgico della sindrome: resezione del processo stilohioideo e del legamento stilohioideo calcificato. Sono state proposte diverse varianti di accessi chirurgici per eseguire la resezione del processo stilohioideo: incisione nella regione sottomandibolare; incisione che circonda l'angolo della mandibola; incisione nella parte pelosa della regione occipitale; incisione intraorale nella zona della piega pterigoidea e dell'arco palatino anteriore; incisione nella zona della fossa tonsillare con tonsillectomia simultanea. Per ridurre la traumaticità e ottenere il miglior risultato cosmetico durante tali operazioni, viene utilizzata attrezzatura endoscopica. Minimizzare il trauma operatorio e la durata dell'intervento consente anche l'uso di attrezzature di navigazione chirurgica.
Obiettivo
Miglioramento dei metodi di diagnosi e trattamento chirurgico della sindrome del muscolo stiloglosso.
Materiali e metodi di ricerca
Dal 2017 al 2019, 100 pazienti di età 48,4±19,5 anni (50 uomini e 50 donne) sono stati sottoposti a esami e trattamenti presso la clinica di chirurgia maxillo-facciale della Prima Università Statale di Medicina di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlov, a causa della presenza di sintomi caratteristici della sindrome del muscolo stiloglosso. L'algoritmo diagnostico per l'esame includeva: anamnesi, esame obiettivo da parte di un chirurgo maxillo-facciale, esecuzione di tomografia computerizzata multistrato della regione maxillo-facciale e della colonna cervicale, consultazioni con un neurologo e un otorinolaringoiatra.
I criteri di inclusione nello studio dei pazienti erano:
lamente per dolore costante di natura sorda nell'area profonda del viso e nella parte superiore delle aree anteriore e laterale del collo;
pazienti di sesso femminile e maschile di età compresa tra 18 e 80 anni.
La tomografia computerizzata nativa è stata eseguita utilizzando un tomografo a 16 strati Optima 540 CT (General Electric) secondo un protocollo standard con uno spessore di strato e un passo di 5 mm, successiva ricostruzione a 1,25 mm nelle finestre mediastiniche e ossee per escludere cambiamenti infiammatori, traumatici e distruttivi delle ossa della regione maxillo-facciale e della colonna vertebrale cervicale, formazioni di tessuti molli della regione maxillo-facciale e del collo. La valutazione dei dati radiologici ottenuti è stata effettuata con la costruzione di ricostruzioni multiplanari e volumetriche. La misurazione della lunghezza dei processi stiloidi è stata effettuata a destra (PSO) e a sinistra (LSO) sulle ricostruzioni multiplanari secondo i dati della TC (fig. 1, 2).
Sono state valutate anche le distanze tra le apici e le basi dei processi stiloidi, gli angoli anteriori e mediali di deviazione dei processi stiloidi nelle ricostruzioni volumetriche basate sui dati TC. I pazienti sono stati suddivisi in gruppi in base alla lunghezza dei processi stiloidi (fino a 31 mm e da 31 mm in su), uomini e donne (fig. 2, tab. 1, 2).
Sono stati valutati anche parametri come la presenza o l'assenza di calcificazioni nei legamenti stiloglosso (OSGS), l'allungamento dei piccoli corni dell'osso ioide (MRPC), la presenza o l'assenza di anomalie complete e incomplete di Kimmerle (tab. 2).
La diagnosi di “sindrome stiloglosso” è stata confermata in 6 pazienti, che sono stati operati presso la clinica di chirurgia maxillo-facciale dell'PSPbGMU intitolata all'accademico I.P. Pavlov utilizzando un accesso chirurgico assistito endoscopico. Prima dell'intervento chirurgico, a tutti i pazienti è stata eseguita una MCT del cranio e della colonna cervicale secondo il protocollo di indagine che va dalla sommità della volta cranica fino all'incisura giugulare dello sterno, senza modificare l'angolo di inclinazione del centro di Gentry, destinato alla successiva sovrapposizione con la stazione di navigazione chirurgica.
Tecnica chirurgica: è stata effettuata un'incisione lineare nella parte pelosa della regione occipitale, dopo il taglio della pelle e del tessuto adiposo sottocutaneo, sono state visualizzate le fasci di fibre del muscolo sternocleidomastoideo, quindi, sotto il controllo di un endoscopio rigido, è stata eseguita la dissezione e il muscolo sternocleidomastoideo è stato sollevato con un retrattore. È stato trovato e sollevato il ventre posteriore del muscolo digastrico. Inoltre, per una maggiore precisione nella localizzazione della ferita, è stata utilizzata una stazione di navigazione elettromagnetica. Successivamente, è stata incisa la fascia stiloglosso, è stato trovato, scheletrizzato e resezionato il processo stiloide.
Risultati della ricerca
A seguito di un sondaggio e di un esame obiettivo, sono stati identificati i seguenti sintomi associati alla sindrome del muscolo stiloglosso: lamentele per un dolore costante di tipo sordo nella parte profonda del viso e nella parte superiore della zona laterale del collo (in tutti i pazienti - 100%), con irradiazione alla radice della lingua e alla faringe (17%), all'area dell'orecchio (11%), all'articolazione temporo-mandibolare (66%). Spesso si osserva irradiazione del dolore nell'area temporale, buccale e sottomandibolare (41%). Alcuni pazienti avvertono dolore nei denti delle mascelle superiore e inferiore (3%). In tutti i pazienti, l'intensità del dolore aumentava con l'apertura ampia della bocca, durante la conversazione, la deglutizione, le rotazioni e le inclinazioni della testa. Inoltre, i pazienti lamentavano la presenza di un corpo estraneo nella faringe (39%). Le manifestazioni cliniche sopra descritte erano unilaterali in tutti i pazienti che si erano rivolti per assistenza. La frequenza di pazienti con sindrome del muscolo stiloglosso nella popolazione esaminata era del 6%.
L'allungamento dei processi stiloidei è stato riscontrato nel 45% dei casi, di cui il 27% negli uomini e il 18% nelle donne, nella stragrande maggioranza dei casi a destra.
Nel gruppo di pazienti con una lunghezza dei processi stiloidei di 31 mm o più è stata determinata una significativa correlazione tra parametri come la lunghezza del processo stiloideo e la distanza tra le punte dei processi stiloidei (Ro= -0,45; p<0,0001), la lunghezza del processo stiloideo e la distanza tra le basi dei processi stiloidei (Ro=0,28; p=0,0124), la lunghezza del processo stiloideo e l'angolo mediale di deviazione (AMD) del processo stiloideo (Ro= -0,365; p=0,0011), la distanza tra le punte dei processi stiloidei e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloideo (Ro=0,52675; p<0,0001), la distanza tra le basi e le punte dei processi stiloidei (Ro=0,32; p=0,0042). Non è stata riscontrata una chiara correlazione dei parametri con l'angolo anteriore di deviazione del processo stiloideo (AAD) (tab. 4).
Nel gruppo di pazienti con una lunghezza dei processi stiloidi inferiore a 31 mm è stata determinata un'alta correlazione statisticamente significativa tra parametri come la lunghezza del processo stiloide e la distanza tra le apici dei processi stiloidi (Ro= -0,419; p<0,0001), la distanza tra le apici e la distanza tra le basi dei processi stiloidi (Ro=0,604; p<0,0001), è stata determinata una debole, ma statisticamente significativa, correlazione tra la lunghezza dei processi stiloidi e l'angolo anteriore di deviazione del processo stiloide (Ro= -0,2063; p=0,0221), la distanza tra le apici dei processi stiloidi e l'angolo anteriore di deviazione del processo stiloide (Ro=0,1987; p=0,0276), la distanza tra le basi dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro= -0,34; p=0,0001).
Nel gruppo di donne esaminate è stata determinata un'alta correlazione statisticamente significativa tra la lunghezza dei processi stiloidi e la distanza tra le apici dei processi stiloidi (Ro= -0,6019; p<0,0001), una correlazione significativa tra la lunghezza dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro= -0,31; p=0,0016), la distanza tra le basi e le apici dei processi stiloidi (Ro=0,47; p<0,0001), la distanza tra le apici dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro=0,33; p=0,0008), così come la distanza tra le basi dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro= -0,247; p=0,0132).
Nel gruppo di uomini è stata determinata un'alta correlazione con significatività statistica tra la lunghezza dei processi stiloidi e la distanza tra le punte dei processi stiloidi (Ro= -0,5666; p<0,0001), è stata inoltre determinata una correlazione tra la distanza tra le basi e le punte dei processi stiloidi (Ro=0,299; p=0,0025), la distanza tra le basi dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro= -0,3257; p=0,0009), la distanza tra le punte dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide (Ro=0,21; p=0,032). Non è stata riscontrata una correlazione significativa tra la lunghezza dei processi stiloidi e l'angolo mediale di deviazione del processo stiloide negli uomini.
Pertanto, con l'aumento della lunghezza del processo stiloide si osserva una diminuzione del suo angolo mediale di deviazione (p<0,05) con l'aumento dell'angolo anteriore di deviazione del processo stiloide o senza di esso. Rispetto ai dati pubblicati, la lunghezza media dei processi stiloidi nel campione di 114 persone era di 25,8 mm, in 16 persone la lunghezza dei processi stiloidi era superiore a 30 mm, mentre nel loro studio le medie sia degli angoli anteriori che mediali di deviazione dei processi stiloidi diminuivano nel gruppo di persone con lunghezza dei processi stiloidi superiore a 30 mm.
Con l'età si osserva un aumento della lunghezza dei processi stiloidei e una diminuzione dell'angolo mediale di deviazione del processo stiloideo. Tra i 41 e i 50 anni, la frequenza di pazienti con allungamento dei processi stiloidei aumenta, mentre dopo i 51 anni diminuisce.
Nell'esempio clinico riportato di seguito sono dimostrati i passaggi dell'esame e del trattamento di un paziente con diagnosi di “sindrome stilo-glosso”.
Il paziente N., 50 anni, si è presentato con lamentele di dolori sordi nella zona laterale del collo a destra, che aumentano bruscamente durante l'apertura ampia della bocca, la deglutizione, irradiandosi all'orecchio destro e alla regione temporale destra. Dalla storia clinica si sa che i dolori sono comparsi per la prima volta un anno fa dopo un'esacerbazione di tonsillite cronica. Durante la fase di esame, il paziente è stato consultato da un otorinolaringoiatra e da un neurologo, ed è stata eseguita una TC del cranio e della colonna cervicale secondo il protocollo di esame. All'ammissione è stata ripetuta la faringoscopia: il faringe è simmetrico, la mucosa della faringe orale al momento dell'esame non presenta cambiamenti infiammatori acuti, le tonsille palatine sono atrofizzate, le lacune sono pulite, non ci sono placche. Alla palpazione della fossa tonsillare destra, è stata trovata la presenza di un frammento duro con confini mesio-distali ben definiti, che si contorna sotto la mucosa della fossa tonsillare. Con la metodologia sopra descritta è stato eseguito un intervento chirurgico: resezione assistita endoscopicamente del processo stiloideo dell'osso temporale destro sotto il controllo di una stazione di navigazione elettromagnetica. Nella fig. 3 sono presentati uno screenshot dalla stazione chirurgica di navigazione e una vista endoscopica della ferita operatoria. Nella fig. 4 sono presentate le ricostruzioni volumetriche della TC del paziente prima e dopo l'operazione.
Nel periodo post-operatorio precoce, il paziente ha segnalato l'assenza di dolore e difficoltà nella deglutizione e nell'aprire la bocca. La guarigione della ferita nella zona occipitale è avvenuta per prima intenzione senza segni di infiammazione. Nella fig. 5 è mostrata la faringoscopia e il volume di apertura della bocca del paziente al terzo giorno dopo l'intervento. Nella fig. 6 sono presentate fotografie del paziente prima e al terzo giorno dopo l'intervento.
Il paziente è stato dimesso il 4° giorno dopo l'intervento.
I punti sono stati rimossi il 14° giorno dopo l'intervento.
Conclusione
Pertanto, il volume di esami proposto per i pazienti consente di considerare tutte le caratteristiche cliniche e radiologiche del decorso della malattia "sindrome dell'osso ioide".
L'analisi qualitativa e quantitativa della TC a strati del cranio facciale e della colonna cervicale con post-elaborazione computerizzata delle immagini consente di confermare la diagnosi di "sindrome dell'osso ioide" per determinare il volume e la strategia di trattamento dei pazienti, nonché di scegliere l'accesso chirurgico ottimale.
L'accesso chirurgico assistito endoscopicamente proposto è uno dei metodi di scelta della strategia di trattamento chirurgico della sindrome dell'osso ioide; il suo utilizzo consente di migliorare i risultati funzionali e cosmetici dell'intervento chirurgico e di ridurre i tempi di riabilitazione post-operatoria dei pazienti.
A.I. Yaremenko, A.A. Zubareva, O.V. Lukina, S.A. Karpishchenko, T.E. Kolegova, M.V. Malyarevskaya
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