Ductoplastica della stenosi post-traumatica del dotto della ghiandola salivare parotide.

Messaggio sull'applicazione iniziale della moderna tecnica di plastica per la rimozione della stenosi del dotto di Stenone. È stato esaminato un caso clinico di intervento chirurgico per la localizzazione della stenosi e del calcolo salivare. È stata condotta un'analisi della storia clinica del paziente, diagnostica ecografica, tomografia computerizzata multistrato della regione maxillo-facciale. Sulla base dei risultati dell'esame è stata determinata la tecnica di intervento chirurgico.

Le stenosi dei dotti salivari sono la seconda causa più comune di ostruzione delle ghiandole salivari. Quasi il 70-75% delle stenosi si localizza nei dotti delle ghiandole salivari parotidi e il 30-25% nel sistema dei dotti sottomandibolari. La formazione di un restringimento persistente è possibile dopo la rimozione del calcolo, interventi chirurgici nel seno mascellare, sulla mucosa orale, malattie infiammatorie, nonché a seguito di traumi. Queste modifiche possono portare all'espansione della parte distale del dotto, all'insorgenza di "coliche salivari", a cambiamenti nella parenchima delle ghiandole salivari e alla comparsa di secchezza orale. Il trattamento di questa patologia rappresenta notevoli difficoltà per il medico. Attualmente sono stati sviluppati diversi metodi per eliminare la stenosi.

Uno di essi è il metodo di ricostruzione plastica della parte periferica del dotto escretore da un lembo di mucosa della guancia. Uno svantaggio di questo metodo può essere la formazione di nuove cicatrici dopo l'intervento e la recidiva di restringimento del dotto. Inoltre, sono note tecniche che prevedono l'introduzione nel lume della ghiandola di alcol etilico al 96% da una siringa o l'introduzione in corrispondenza del restringimento del dotto di un catetere coronarico, che viene espanso mediante insufflazione d'aria da un pallone. Tuttavia, la quantità di sostanza introdotta o la pressione dell'aria non tiene conto delle caratteristiche individuali del paziente e rende difficile la visualizzazione del focolaio patologico.

In relazione allo sviluppo di tecnologie mini-invasive in medicina, è stata sviluppata una tecnica per eliminare le stenosi utilizzando un endoscopio semirigido con canale di lavoro e bougie o palloni specializzati. Il successo di questa tecnica dipende dal grado di espressione delle modifiche cicatriziali e, in alcuni casi, risulta tecnicamente impraticabile.

Presso la base del PSPbGMU intitolato all'accademico I.P. Pavlov, applichiamo sia tecniche poco invasive che interventi chirurgici classici, oltre a eseguire lo stenting del dotto per prevenire la recidiva della stenosi del dotto.

L'obiettivo dello studio è esaminare la possibilità di utilizzare uno stent in modo intraoperatorio nel trattamento della stenosi del dotto della ghiandola salivare parotide.

Materiale e metodi

Il paziente K. si è rivolto al reparto oncologico n. 8 (chirurgia maxillo-facciale) del PSPbGMU intitolato all'accademico I.P. Pavlov lamentando un aumento periodico e dolore nell'area della ghiandola salivare parotide destra durante l'assunzione di cibo, oltre alla comparsa di una "tensione" lungo tutta la guancia, che scompare dopo un breve periodo dalla fine del pasto. Nella storia clinica, il paziente segnala di aver subito un intervento chirurgico 3 anni fa, che ha comportato l'incisione della mucosa e dell'orifizio del dotto di Stenone a destra con tentativo di rimozione di un calcolo. Sono stati applicati punti di sutura.

Status localis: all'esame il volto è simmetrico. La pelle ha un colore normale, si raccoglie in pieghe. L'apertura della bocca è libera. La deglutizione è indolore. I linfonodi regionali non sono palpabili. In bocca si visualizza una mucosa cicatriziale modificata nella zona guanciale destra con deformazione dell'apertura naturale del dotto, alla palpazione nella zona dell'apertura del dotto di Stenone si determina un cordone cicatriziale, il lume del dotto è visualizzato con notevole difficoltà. Durante il massaggio della ghiandola salivare parotide si libera una piccola porzione di saliva in bocca. Durante il test funzionale (al paziente è stato chiesto di masticare una gomma da masticare per 20 minuti) si è notato un aumento del dotto in volume e lunghezza, tuttavia la quantità di saliva rilasciata attraverso l'apertura in bocca è rimasta invariata (fig. 1).

È stato eseguito un esame aggiuntivo (tomografia computerizzata multislice della testa senza somministrazione di mezzo di contrasto), durante il quale è stato trovato un calcolo di 3 mm nella parte mediale del dotto di Stenone. All'ecografia si sono visualizzati il restringimento del dotto e l'espansione compensatoria della parte distale del dotto fino a 3,5 mm, calcolo, non sono state rilevate modifiche nella parenchima della ghiandola (fig. 2).

È stata stabilita la diagnosi: sialodochite cronica della ghiandola salivare parotide destra. Malattia da calcoli salivari con localizzazione del calcolo nel dotto di Stenone. È stata presa la decisione di eseguire un intervento chirurgico.

Sotto anestesia locale è stata eseguita una sialoscopia diagnostica con un endoscopio semirigido di diametro 1,1 mm («Karl Storz»), visualizzati il calcolo e la stenosi dietro di esso. L'asportazione del calcolo e della stenosi mediante pinza a cestello e trapano non è stata possibile. È stata eseguita un'incisione a mezzaluna della mucosa nella zona dell'ostio del dotto salivare, è stata isolata una parte del dotto con orientamento verso il fascio di fibra ottica dell'endoscopio semirigido, dove è stato visualizzato il calcolo. Una parte del dotto alterato insieme al calcolo salivare e al tessuto cicatriziale è stata escissa. Sulla parte rimanente del dotto sono stati applicati punti nodali (prolene 7.0) con fissazione alla mucosa della zona buccale. Per prevenire il restringimento del dotto, è stata inserita nella stump del dotto una parte di un catetere sottoclavicolare in polietilene sterile con estremità ristretta a forma di stent. Lo stent è stato fissato alla mucosa della zona buccale con prolene 4,0.

Risultati

Il paziente è stato dimesso per il trattamento ambulatoriale. Lo stent è rimasto nel lume del dotto per 14 giorni. Successivamente è stato rimosso, sono stati eseguiti dilatazione e massaggio della ghiandola salivare parotide. Controllo dopo 4 mesi: il viso era simmetrico, l'ostio funzionava, veniva secreta saliva chiara in quantità soddisfacente (fig. 3).

Controllo dopo 1,5 anni: nessun reclamo. Il viso è simmetrico, l'ostio funziona, durante il massaggio della ghiandola salivare parotide si secerne saliva chiara in quantità soddisfacente. All'ecografia non sono stati visualizzati calcoli e cambiamenti nella struttura, si è notata una riduzione del diametro del dotto da 3,5 a 1 mm (fig. 4).

Conclusione

Nell'epoca precedente alla terapia mini-invasiva, la frequenza di insuccessi dopo il trattamento conservativo delle stenosi e delle ostruzioni delle ghiandole salivari era quasi del 50%, il che nella maggior parte dei casi portava all'extirpazione della ghiandola salivare. L'associazione endoscopica offre la possibilità di un approccio più preciso e personalizzato nell'esecuzione dell'intervento chirurgico, riducendo il numero di lesioni traumatiche della ghiandola e la frequenza di complicazioni durante l'operazione. L'installazione di uno stent è necessaria in ogni operazione nel caso in cui venga coinvolto il sistema ductale delle ghiandole salivari, per prevenire l'insorgenza di restringimenti persistenti dei dotti.

A.I. Yaremenko, A.Ya. Razumova, S.I. Kutukova, N.L. Petrov, E.V. Kovtun

Elenco delle opere

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5. Bradley PJ. Disturbi e malattie delle ghiandole salivari: diagnosi e gestione. Stuttgardt: Editore Thieme; 2011.