Chirurgia intraduttale delle ghiandole salivari nei pazienti dopo radioiodoterapia

Obiettivo — descrizione e valutazione dei metodi di diagnosi e trattamento della sialoadenite sviluppatasi dopo la radioterapia con iodio radioattivo.

Materiali e metodi. Sono state effettuate diagnosi e trattamento di 28 pazienti con diagnosi di «Sialoadenite cronica o riacutizzazione della sialoadenite cronica». La diagnosi comprendeva anamnesi, esame, sondaggio, ecografia con sonda extrorale, senza stimolazione della produzione di saliva e sialoendoscopia diagnostica; in presenza di patologia ostruttiva del sistema ductale, è stata eseguita sialoendoscopia terapeutica.

Risultati. I sintomi clinici potevano interessare diverse ghiandole salivari, con le ghiandole parotidi che venivano colpite più frequentemente da entrambi i lati (36%), e le manifestazioni primarie, secondo l'anamnesi, si osservavano in un periodo da 6 mesi a un anno (35%). In 16 pazienti su 28 (57%) erano presenti modifiche strutturali in almeno una ghiandola salivare. Durante l'ecografia, l'espansione del dotto durante la sialoendoscopia ha mostrato in 15 casi su 28 (54%) una singola stenosi del dotto. Durante la sialoendoscopia, le modifiche ostruttive del sistema ductale erano rappresentate da placche mucose, stenosi, stenosi che potevano essere singole, multiple o un restringimento totale. In caso di rilevamento di un'ostruzione del dotto, è stata eseguita la sua rimozione, ripristinando la pervietà del dotto.

Conclusione. Tenendo conto dello sviluppo di tecnologie poco invasive e dell'aumento della sensibilità dell'ecografia, è necessaria un'ulteriore studio di questo tema.

Introduzione

La terapia con iodio radioattivo è un metodo ampiamente utilizzato per il trattamento delle malattie della tiroide, specialmente nei casi di neoplasie maligne. L'obiettivo del trattamento è rimuovere il tessuto tiroideo residuo dopo la tiroidectomia. Le molecole di I131 si accumulano nelle tireociti alterati, il che porta infine alla loro distruzione. In presenza di tumori maligni nella tiroide, la terapia con iodio radioattivo diventa una procedura necessaria che migliora significativamente la prognosi della malattia. Sebbene questo metodo abbia alcuni vantaggi, comporta anche il rischio di complicazioni.

Numerosi tessuti e organi umani, oltre alla tiroide, hanno la capacità di accumulare iodio radioattivo. Questi includono le ghiandole salivari, la mucosa del tratto gastrointestinale, le gonadi e la ghiandola mammaria durante l'allattamento. L'inclusione di I131 nelle cellule è mediata dal co-trasportatore di iodio e sodio. A causa della capacità di accumulo di iodio da parte della ghiandola salivare, possono verificarsi cambiamenti nella parenchima, portando a ipofunzione, xerostomia, disfagia e sialadenite.

La ghiandola salivare parotide (GSP) è più suscettibile all'esposizione radiativa rispetto alla ghiandola sottomandibolare (GSM), poiché è principalmente composta da cellule sierose, che sono più sensibili alla radiazione rispetto ad altre cellule delle ghiandole salivari. Di conseguenza, le ghiandole parotidi vengono colpite più frequentemente rispetto a quelle sottolinguali e sottomandibolari. Dopo la terapia con iodio radioattivo, i pazienti possono lamentarsi di dolore e gonfiore nell'area parotidea, iposalivazione e anche di un aumento delle ghiandole salivari in diversi periodi di tempo.

I metodi diagnostici per questa complicanza possono essere vari. La diagnostica ecografica è solitamente utilizzata per identificare le caratteristiche di stenosi, dilatazione del dotto, angolazione, megadotto ed ecogenicità. La sialoendoscopia è utilizzata per valutare il diametro dei dotti stenotici e normali, la posizione del restringimento, la lunghezza del dotto e il tipo di tessuto nell'area colpita. Durante la scintigrafia, gli autori hanno identificato un'attività dose limite di 5,55 GBq, oltre la quale si osserva una riduzione della produzione di saliva.

Attualmente, nella letteratura presentata non esiste un algoritmo definito per il trattamento delle ghiandole salivari dopo la radioterapia con iodio radioattivo. Si stanno solo tentando studi sull'uso del massaggio, della stimolazione parasimpatica (pilocarpina), dell'ipnosi, della terapia genica, delle iniezioni di proteine protettive e della sialoendoscopia come metodi per espandere piccole stenosi e irrigare i dotti delle ghiandole salivari.

L'obiettivo della nostra ricerca è descrivere e valutare i metodi di diagnosi e trattamento della sialoadenite sviluppatasi dopo la radioterapia con iodio radioattivo.

Materiali e metodi

Presso il reparto oncologico n. 8 (CHLH) dell'FGBOU VO PSPbGMU intitolato all'accademico I. P. Pavlov è stato effettuato il trattamento di 28 pazienti con diagnosi di sialoadenite cronica o riacutizzazione di sialoadenite cronica.

Tutti gli studi medici sono conformi alla Dichiarazione di Helsinki sui protocolli medici. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

Per descrivere le variabili che riflettono le caratteristiche, sono stati utilizzati metodi di statistica descrittiva. Nella prima fase dell'analisi statistica è stata effettuata una verifica della normalità delle variabili quantitative mediante il test di Shapiro-Wilk. Nel caso in cui i dati seguivano una distribuzione normale, la statistica descrittiva delle variabili è stata effettuata utilizzando la media aritmetica e la deviazione standard (M±SD), mentre quando i dati non seguivano una distribuzione normale, è stata utilizzata la mediana e l'intervallo interquartile (Me [Q25–Q75]). L'elaborazione statistica dei dati è stata eseguita utilizzando il pacchetto di programmi statistici applicati MedCalc® (ver. 20.118) e il programma Microsoft® Excel (ver. 16.16.12).

Tra 28 pazienti c'erano 27 donne (95,26%) e 1 uomo (4,74%). L'età dei pazienti variava da 21 a 77 anni, con un'età media di 50,54±13,75 anni (95% CI 45,20–55,87). I criteri generali per l'inclusione dei pazienti nello studio:

1. I pazienti devono essere informati e dare il consenso volontario per iscritto per partecipare alla ricerca clinica.

2. I pazienti sono stati ricoverati in clinica in modo urgente o programmato con diagnosi: riacutizzazione di sialoadenite cronica / cronica.

3. Nella storia clinica dei pazienti è presente un trattamento con iodio radioattivo.

4. Tutti i pazienti dovevano sottoporsi a un esame completo.

5. A tutti i pazienti sono state indicate misure terapeutiche. I pazienti con malattie preesistenti delle ghiandole salivari sono stati esclusi. È stata condotta una ricerca clinica standard (intervista, esame, sondaggio), nonché un'ecografia utilizzando un apparecchio (SonoScape S8Exp, Cina) con un trasduttore extraorale, senza stimolazione della produzione di saliva. La sialoendoscopia diagnostica è stata eseguita con un endoscopio semirigido (Karl Stortz, Germania) di diametro 1,1 e 1,6 mm.

Nella visualizzazione di una o più stenosi o restringimenti, è stata immediatamente eseguita una sialoendoscopia terapeutica con l'uso di dilatatori dell'ostio del dotto, bougie, trapani di vari diametri e cateteri.

Risultati e discussione

L'assorbimento fisiologico dello iodio, mediato dal co-trasportatore di sodio e iodio, nella ghiandola salivare determina la sua suscettibilità ai danni causati dallo iodio radioattivo, il che può portare allo sviluppo di processi infiammatori e xerostomia.

Nella diagnosi e nel trattamento di questa patologia, giocano un ruolo importante le informazioni primarie. Analizzando questi dati, è possibile identificare le caratteristiche delle manifestazioni cliniche. In 25 casi su 28 (89,29%) i pazienti hanno ricevuto terapia con iodio radioattivo per neoplasie maligne della ghiandola tiroidea e solo in 3 casi (10,71%) per altre patologie, come il gozzo tossico diffuso. L'attività minima del radiofarmaco somministrato era di 2,56 GBq, mentre quella massima era di 5,82 GBq, la mediana della dose totale era di 3,86 GBq [3,50–4,00], e a due pazienti su 28 (7%) la procedura è stata eseguita due volte.

I sintomi clinici potevano essere determinati in diverse ghiandole salivari, il coinvolgimento poteva essere unilaterale o bilaterale (tab. 1), e manifestarsi in diversi periodi di tempo. Non sono state riscontrate lesioni delle GSS e delle PSG da un lato. Le principali lamentele erano l'ingrossamento della ghiandola salivare (fig. 1), dolore, sensazione di pesantezza, secchezza nella cavità orale. Tutti i pazienti (n=28) sono stati suddivisi in base ai tempi di insorgenza dei sintomi primari di coinvolgimento delle grandi ghiandole salivari:

•        1° gruppo, 8 (28,57%) — entro 6 mesi;

•        2° gruppo, 10 (35,71%) — da 6 mesi a 1 anno;

•        3° gruppo, 6 (21,44%) — da 1 anno a 2 anni;

•        4° gruppo, 4 (14,28%) — oltre 2 anni. La mediana del tempo dall'inizio della radioiodoterapia (primo ciclo di radioiodoterapia) allo sviluppo delle lesioni delle ghiandole salivari è stata di 14,5 mesi (IC 95% 11,0–113,0).

A tutti i pazienti (n=28) è stato eseguito un esame ecografico di tutte le grandi ghiandole salivari. Sono state visualizzate diverse alterazioni: riduzione dell'ecogenicità, eterogeneità della struttura, dilatazione del dotto, linfadenopatia (fig. 2). Nella valutazione dello stato delle ghiandole salivari è emerso che il loro coinvolgimento poteva variare da un minimo di una ghiandola a tutte, così come il numero di alterazioni. Ad esempio, un paziente poteva presentare un'alterazione della struttura della ghiandola salivare parotide e dilatazione del dotto della ghiandola salivare sottomandibolare. Tuttavia, non è stato identificato alcun paziente con danno isolato della ghiandola salivare sottolinguale. Nell'analisi dei dati non abbiamo riscontrato una correlazione tra la gravità delle alterazioni patologiche e il numero di ghiandole salivari danneggiate rispetto all'attività del radiofarmaco. Tuttavia, nello studio di E. Horvath et al. è emerso che la frequenza più significativa di possibili danni (77,7%) alle ghiandole salivari potrebbe essere correlata all'attività di I131 7400 MBq.

In 16 pazienti su 28 (57%) erano presenti modifiche strutturali in almeno una ghiandola salivare.

A tutti (n=28) è stata eseguita una sialoendoscopia diagnostica. Il numero di ghiandole salivari esaminate dipendeva dalla presenza di sintomi. In totale sono state esaminate 35 ghiandole salivari parotidi e 14 ghiandole salivari sottomandibolari (tab. 2).

È stato inoltre riscontrato che durante la visualizzazione ecografica dell'espansione del dotto durante la sialoendoscopia, in 15 casi su 28 (54%) è stata identificata una singola stenosi del dotto della ghiandola salivare parotide o sottomandibolare.

Nella visualizzazione di restringimenti singoli e multipli, in tutti i casi è stata eseguita la loro resezione mediante trapano, così come l'installazione di un catetere per prevenire la formazione ripetuta della stenosi. Nella visualizzazione di un restringimento totale del sistema ductale, è stata prescritta solo una terapia sintomatica, mirata a ridurre la frequenza dei processi infiammatori nella ghiandola salivare.

Conclusione

Ad oggi, la diagnosi e il trattamento della patologia delle ghiandole salivari dopo la radioterapia con iodio radioattivo non hanno un algoritmo chiaro. Non sono stati sviluppati criteri visivi per il coinvolgimento del sistema ductale, che possano giustificare la metodologia di scelta del trattamento e la sua prognosi di successo. Pertanto, questo tema rimane attuale e richiede ulteriori studi.

Finanziamento della ricerca e conflitto di interessi. La ricerca non è stata finanziata da alcuna fonte e non ci sono conflitti di interesse legati a questo studio.

A. I. Yaremenko, A. Ya. Razumova, N. L. Petrov, S. I. Kutukova, A. L. Vaaz

Letteratura

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