Errori nel trattamento endodontico durante la fase di otturazione

Nonostante gli sforzi dei dentisti e il continuo miglioramento delle tecniche e dei protocolli endodontici, si verificano insuccessi nel processo di trattamento. Il loro numero può essere minimizzato, ma non può essere completamente escluso, poiché in parte sono dovuti a caratteristiche fisiologiche e anatomiche dell'organismo umano.

La scelta degli strumenti per l'otturazione è presentata nel webinar Tecniche di lavoro con i canali radicolari.

Tuttavia, esistono variabili specifiche che hanno un'influenza significativa sulla prognosi e sul successo del trattamento, e queste dipendono dall'esperienza professionale e dalle abilità manuali del medico curante. Le manovre che hanno causato un esito sfavorevole del trattamento sono considerate "errori di trattamento". Qualsiasi errore aumenta il rischio di complicazioni, che porteranno o alla necessità di un trattamento ripetuto, o all'estrazione di quel dente, e in alcune situazioni possono provocare una grave malattia infiammatoria.

Figura 1. Otturazione dei canali radicolari.

In questo articolo ci concentreremo sugli errori che possono verificarsi durante la fase di otturazione dei canali radicolari dei denti.

Si distinguono i seguenti tipi di errori nella fase di otturazione dei canali radicolari:

1. Utilizzo per l'otturazione di un solo materiale che è soggetto a riassorbimento nel canale.
2. Rottura del canal filler durante l'otturazione diretta.
3. Rottura della radice in direzione longitudinale.
4. Otturazione di scarsa qualità.
5. Materiale di otturazione estruso oltre l'apice della radice.
6. Isolamento di scarsa qualità dell'otturazione radicolare.
7. Insorgenza di dolori post-otturazione nel paziente.

Fermiamoci più in dettaglio su ciascuno degli errori sopra menzionati e consideriamo i modi per correggerli al fine di prevenire complicazioni.

Utilizzo per l'otturazione di solo pasta, che è soggetta a riassorbimento nel canale

La probabilità di riassorbimento del materiale di otturazione utilizzato per l'otturazione del canale radicolare aumenta significativamente. In futuro, questo potrebbe diventare la causa della formazione di un focolaio di infiammazione cronica odontogenica.

Misure di prevenzione: seguire le tecniche moderne di otturazione del canale.

Eliminazione delle conseguenze: eseguire un trattamento meccanico e medicamentoso ripetuto del canale, successiva otturazione secondo gli standard di endotrattamento.

Frattura nel canale del canal filler durante l'otturazione diretta

La frattura dello strumento può verificarsi a causa di una lavorazione e un'espansione insufficienti del canale, il che provoca l'incastro del canal filler durante l'introduzione nel canale e il tentativo di otturazione. La rottura può anche essere dovuta a un notevole scostamento del canal filler dall'asse del canale radicolare, che si verifica a causa della presenza di bordi sporgenti nel canale o di un accesso endodontico errato, durante l'avvolgimento accidentale di un tampone di cotone posizionato vicino.

Figura 2. Frattura del materiale di riempimento del canale.

Misure di precauzione: rigoroso rispetto delle regole per la creazione di accesso endodontico alla cavità dentale, preparazione meccanica adeguata e accurata del canale, rispetto del protocollo e attenzione nelle manovre con il materiale di riempimento del canale, utilizzo di basse velocità durante il lavoro con il materiale di riempimento del canale (fino a 500 giri al minuto).

Rimozione: le rotture degli strumenti si osservano nella stragrande maggioranza dei casi nell'area in cui il gambo passa nella spirale, il che consente di estrarre facilmente il frammento dal canale. Se la rottura è avvenuta nell'area della spirale stessa e il frammento rotto è rimasto nel canale, non sempre è possibile estrarlo. Una situazione più favorevole si verifica se nel canale, insieme alla spirale, è presente materiale di otturazione. È necessario eseguire un'indagine radiologica e valutare nel tempo il focolaio di distruzione nell'area dell'apice per un periodo di 4-6 mesi. Se non è possibile estrarre il materiale di riempimento del canale, si devono considerare possibili tecniche di trattamento conservativo-chirurgico.

Rottura della radice in direzione longitudinale

La causa della complicazione è l'eccessivo allargamento del canale; l'applicazione di forza durante l'uso dello spreader nella condensazione laterale della guttaperca; lavoro impreciso durante la preparazione nel canale dello stelo ancorato. Sintomi clinici:

• il paziente si lamenta di dolore durante la masticazione, toccando il dente;
• nell'area dell'apertura del canale o sul fondo della camera pulpare, mediante sonda si diagnostica una crepa, che è facilmente identificabile utilizzando un marcatore di carie; durante l'ispezione visiva, la crepa è a volte impregnata di sangue fresco;
• leggera mobilità dei frammenti del dente.

Misure di precauzione: rigoroso rispetto del protocollo e lavoro accurato nelle situazioni sopra elencate. Se si verifica una frattura del dente, non è possibile eliminare questa complicazione, è necessaria l'estrazione del dente.

Otturazione di scarsa qualità

Quando nella valutazione dei risultati dell'otturazione del canale radicolare si riscontrano numerose cavità, pori e fessure, questi dati indicano una scarsa esecuzione della fase di otturazione, che in futuro diventerà causa di cambiamento di colore dei tessuti del dente, formazione di una forma distruttiva di infiammazione del parodonto.

Figura 3. Spinta dei tessuti infetti oltre l'apice.

Misure di precauzione: preparazione meccanica accurata e trattamento farmacologico del canale dentale, rispetto dei requisiti moderni per il completamento del trattamento del canale (conicità del 6%, seguire il "protocollo di irrigazione"), asciugatura del canale prima dell'inizio della otturazione tramite stuzzicadenti di carta, esecuzione di tutte le raccomandazioni del protocollo di otturazione scelto.

Rimozione delle conseguenze: un canale otturato in modo non qualitativo deve essere riaperto, sottoposto a un nuovo trattamento e otturato nuovamente.

Materiale di otturazione estruso oltre l'apice della radice

Il materiale estruso oltre la punta provoca irritazione meccanica dei tessuti circostanti, il che porterà successivamente allo sviluppo di una reazione infiammatoria. Sullo sfondo dell'otturazione dei canali radicolari dei denti posteriori della mandibola, il materiale, quando estruso oltre l'apice, si trova nel canale mandibolare, provocando una reazione infiammatoria del nervo mandibolare situato qui, e può formarsi una parestesia permanente. A causa dell'estrusione del materiale nei molari e nei secondi premolari della mascella superiore, il materiale può trovarsi nella cavità mascellare, provocando un'infiammazione di quest'ultima.

Misure di precauzione: determinazione della lunghezza di lavoro del canale e rigoroso rispetto di essa durante la preparazione del dente per l'otturazione.

Figura 4. Estrazione del materiale di otturazione oltre l'apice.

Rimozione delle conseguenze: prescrizione di terapia antinfiammatoria, in alcuni casi la fisioterapia dà un effetto positivo. Se tale trattamento non provoca una dinamica positiva, si considera l'uso di tecniche conservativo-chirurgiche, in casi estremi è indicata l'estrazione del dente. In caso di diagnosi di sinusite mascellare nel paziente è necessario un trattamento chirurgico.

Isolamento di scarsa qualità della otturazione radicolare

Le conseguenze di una insufficiente tenuta dell'otturazione radicolare sono microperdite, cambiamento di colore del dente, che è più evidente nella zona cervicale.

Misure di precauzione: tagliando i perni in gutta-percha con uno strumento caldo, è necessario minimizzare il ritiro della gutta-percha che si raffredda mediante condensazione con un plugger freddo o una spatola sottile, solo dopo di ciò si effettua un'adeguata isolamento della camera pulpare dagli orifizi dei canali.

Rimozione delle conseguenze: estrazione dell'otturazione coronale, successivamente, se necessario, si procede alla rimozione dell'otturazione del canale con successiva otturazione sicura, si esegue un'adeguata isolamento del materiale nel canale, se indicato - sbiancamento dei tessuti dentali, l'ultima fase è la restaurazione estetica.

Insorgenza di dolori post-otturazione nel paziente

Le sensazioni dolorose nel paziente possono essere osservate anche in presenza di una otturazione dei canali perfetta, confermata da indagini radiologiche. L'intensità del componente doloroso varia da una leggera sensibilità alla pressione sul dente a un attacco doloroso intenso, paragonabile ai dolori pulpiti.

Figura 5. Controllo della lunghezza di lavoro.

Le seguenti cause di dolore post-otturazione sono possibili:

• insufficiente pulizia del canale e penetrazione di tessuti infetti oltre l'apice;
• uso di materiali che causano irritazione, allergie e disturbi neurotossici nei tessuti periapicali;
• lesioni durante la lavorazione del canale dei tessuti periapicali;
• otturazione prematura del canale in presenza di processi di essudazione non completati durante l'infiammazione del parodonto;
• eccesso di otturazione nel dente.

Misure di precauzione: rigoroso rispetto del protocollo di lavoro in tutte le fasi del trattamento endodontico.

La rimozione delle conseguenze dipende dalla causa della complicazione: alcuni pazienti necessitano di terapia antinfiammatoria o desensibilizzante, ripristino del canale, correzione della otturazione, resezione dell'apice.

I nuovi protocolli di otturazione dei canali radicolari sono presentati nel corso online What's NEW in endodonzia: dall'anestesia all'otturazione.