Il significato della diagnostica in endodonzia

La diagnosi è un orientamento del pensiero, il risultato dell'analisi di dati soggettivi e oggettivi. Insegnare il pensiero professionale, la capacità di vedere, ascoltare, valutare lo stato dei denti e della cavità orale, eseguire una diagnosi dettagliata di un dente specifico è l'obiettivo principale nella formazione dei dentisti.

I metodi di diagnosi di vari problemi endodontici sono presentati nel webinar Lesioni endo-parodontali: diagnosi e trattamento.

Il contatto diretto con il paziente, l'approccio psicosociale, la costruzione di relazioni di fiducia sono alla base del lavoro pratico in odontoiatria clinica. L'incapacità di stabilire un dialogo con il paziente è uno dei principali fattori che contribuiscono agli errori nella diagnosi, nella pianificazione del trattamento e in una prognosi sfavorevole del trattamento endodontico.

Fasi della diagnosi

La prima fase della diagnosi è l'intervista, per evitare probabili errori in questa fase dell'esame è importante:

• identificare i reclami, sulla base dei quali si può ipotizzare una certa forma nosologica della malattia;
• identificare la presenza di fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo di malattie odontoiatriche;
• valutare la condizione generale del paziente (presenza di allergie, malattie sistemiche).

La seconda fase della diagnosi è l'ispezione, una corretta determinazione dello stato odontoiatrico migliora notevolmente la prognosi del trattamento endodontico. L'ispezione visiva è accompagnata da una valutazione indicizzata dello stato della cavità orale.

Figura 1. L'importanza della diagnosi in endodonzia.

La terza fase – un esame dettagliato del dente specifico implica l'uso di tecniche diagnostiche (palpazione, percussione, determinazione dell'EOJ, radiodiagnostica), una valutazione obbligatoria della corona del dente e dello stato delle sue radici.

La corretta diagnosi di un dente problematico dipende principalmente dal rispetto della sequenzialità nell'esame del paziente e dalla significatività delle manipolazioni diagnostiche mediche. Le principali difficoltà nella diagnosi di alcune forme di pulpiti e periodontiti apicali sono legate al decorso asintomatico della malattia.

Esame radiologico

Nel processo di diagnosi delle complicazioni della carie, la radiografia è utilizzata per rilevare i seguenti problemi:

• denticoli,
• granulomi e cistogranulomi,
• segni di riassorbimento esterno e interno,
• valutare lo stato del canale, le sue caratteristiche anatomiche,
• identificare cambiamenti patologici nei tessuti del parodonto.

Una causa frequente di errori diagnostici è l'interpretazione errata dei risultati dell'esame radiologico. Sulla mascella superiore è possibile che l'orifizio incisivo o il seno mascellare si sovrappongano all'area dell'apice radicolare. Sulla mandibola, l'orifizio mentale può essere scambiato per un focolaio di distruzione ossea nell'area dell'apice.

Figura 2. Topografia dello spazio pulpale in diversi denti.

Una valutazione affidabile tramite radiografia dello stato dei denti durante il trattamento endodontico ha non solo un valore diagnostico, ma è molto importante per la prognosi del trattamento. Spesso l'efficacia dei metodi radiologici è ridotta a causa della sovrapposizione nell'immagine di diverse strutture anatomiche, focolai di distruzione e apici delle radici. Questo è spesso la causa di errori diagnostici e, successivamente, di errori tattici nel trattamento endodontico di diverse forme di pulpiti e periodontiti apicali.

L'uso della CBCT amplia significativamente le possibilità della radiodiagnostica, fornendo un'immagine tridimensionale delle strutture anatomiche, inclusa un'immagine trasversale stratificata della radice lungo tutta la sua lunghezza, il che è particolarmente importante per la pratica endodontica. L'assenza di un esame radiologico alla vigilia e durante il trattamento endodontico porta a una serie di complicazioni (perforazione del fondo della camera pulpare o della parete radicolare), dovute alla sottovalutazione della curvatura del canale o della topografia della biforcazione, nonché ad altri processi patologici non rilevati prima della preparazione.

Durante il trattamento endodontico stesso, la radiografia permette di controllare la lunghezza di lavoro e la qualità della lavorazione meccanica del canale, valutare la qualità dell'otturazione e i suoi risultati a lungo termine.

Errori diagnostici

Spesso l'insorgenza di errori è causata dalla capacità del medico di applicare test diagnostici e analizzare i dati anamnestici ottenuti. Per evitare questo errore, il medico deve possedere una vasta conoscenza teorica sulle cause e la patogenesi delle complicazioni del processo carioso, essere in grado di analizzare la sintomatologia e interpretare correttamente i risultati dell'esame condotto.

Figura 3. Endodonzia microscopica.

L'osservanza della tecnica di valutazione strumentale dei tessuti dentali aiuta a una corretta diagnosi. Ad esempio, la sondatura della cavità è necessaria per verificare la densità dei tessuti, rilevare la comunicazione con la cavità del dente e localizzare gli orifizi del canale.

La percussione verticale permette di valutare lo stato del periapice, questo metodo è particolarmente informativo in caso di sintomi pronunciati, tipici del processo infiammatorio acuto nei tessuti del periapice.

La diagnosi della reazione di un dente malato agli stimoli termici arricchisce le informazioni sullo stato della polpa. Ad esempio, la reazione dolorosa in caso di pulpiti croniche è più intensa al freddo, mentre in caso di processi gangrenosi o purulenti, la polpa dentale è irritata dall'acqua calda.

Un momento importante è la diagnosi differenziale della carie profonda con danni irreversibili alla polpa dentale e con possibile coinvolgimento del periapice, che clinicamente procedono in modo asintomatico. In queste situazioni, per chiarire la diagnosi, si raccomanda di eseguire un EOD, anche se in pratica questa tecnica è limitata a causa della frequente mancanza di apparecchiature.

Tuttavia, è importante conoscere e saper interpretare i valori dell'EOD in qualsiasi situazione clinica, poiché aiutano significativamente nella scelta della tattica di trattamento endodontico. In caso di pulpiti croniche, il valore dell'EOD è di 30-45 µA, se il valore supera i 60 µA, indica la morte della polpa nella parte coronale del dente, mentre un valore superiore a 100 µA indica la morte completa della polpa (diagnosi di periodontite).

L'ultima fase della diagnosi è il preparato, che permette di rimuovere i tessuti patologici, definendo il volume e la profondità delle strutture del dente colpite dal processo carioso.

Il preparato diagnostico rappresenta una preparazione alla diagnosi. Questa preparazione include i seguenti passaggi:

• apertura,
• espansione della cavità,
• necrectomia.

È importante considerare i valori morfometrici dei tessuti duri, che aiutano a determinare la profondità della cavità formata al termine della necrectomia, e la sondatura mostra un fondo compatto, con una diagnosi presunta di carie media o profonda.

Figura 4. La radiografia - una fase importante della diagnosi nel trattamento endodontico.

Per prevenire errori nella fase diagnostica, è necessario ricordare che l'oggetto principale dell'endodonzia è lo spazio pulpale. Non è sempre possibile determinare lo stato della polpa, è difficile ipotizzare quanti microbi siano penetrati nella camera pulpale, la profondità della loro penetrazione (fattore tempo dell'azione della flora batterica) e quali cambiamenti sono avvenuti nella cavità della polpa, a quali livelli.

In caso di rilevamento di un danno profondo in assenza di sintomi della malattia, è importante valutare lo stato della polpa nella parte coronale (camera centrale e zona periferica), e nella diagnosi di morte parziale o totale della polpa coronale si possono ipotizzare forme irreversibili di pulpiti. Se alla fase finale della diagnosi sono rimasti residui di polpa a qualche livello del canale che richiedono estirpazione, ciò indica una pulpiti cronica. Una valutazione errata dello stato della polpa provoca una diagnosi imprecisa, errori nella scelta della tattica di trattamento e, successivamente, porta allo sviluppo di una complicazione più seria - la periodontite apicale.

Per la prevenzione di errori nel processo di trattamento delle forme complicate di carie, la preparazione endodontica dello spazio pulpale con l'uso di strumenti appropriati per i suoi diversi livelli ha un importante valore diagnostico. La mancata osservanza delle fasi di preparazione coronale e radicolare porta agli errori più gravi nel trattamento endodontico.

La conoscenza dello scopo di ogni fase dell'endopreparazione permetterà di minimizzare il rischio di errori e complicazioni.

Da qui l'importanza di comprendere i compiti e la sequenza della preparazione coronale:

• formazione dell'accesso alla camera pulpare,
• asportazione completa del tetto della camera, se necessario — amputazione della polpa,
• preparazione delle pareti e del fondo della cavità dentale per una transizione fluida agli orifizi dei canali.

Il possesso di conoscenze sulle caratteristiche della preparazione endodontica dei denti di diverse categorie riduce la probabilità di errori nel trattamento endodontico.

Figura 5. Caratteristiche anatomo-topografiche dello spazio polpare di diversi denti.

Nella fase di endopreparazione della parte radicolare del dente, gli errori sono associati alla mancanza di conoscenza delle caratteristiche dei denti nella seconda proiezione, queste caratteristiche non sono determinate radiologicamente.

In endodonzia, il successo della diagnosi finale è determinato dalla chiarezza nell'esecuzione delle fasi di preparazione radicolare e coronale. Pertanto, è sempre necessario considerare le caratteristiche anatomo-topografiche e le peculiarità morfologiche di ogni dente, conoscere le caratteristiche dei denti in tre proiezioni, ciò garantisce un risultato favorevole del trattamento endodontico.

I principi di diagnosi delle condizioni di emergenza nella pratica endodontica sono esaminati in dettaglio nel corso online Condizioni di emergenza in endodonzia: diagnosi, trattamento.